Главная » Статьи » Стоматология |
Остеомиелит челюстей Классификация остеомиелита. Остеомиелит - инфекционный воспалительный процесс костного мозга, поражающий все элементы кости и нередко характеризующееся генерализацией. По смыслу слово остеомиелит означает воспаление ко-стного мозга, хотя с самого начала под ним подразумевалось воспаление всей кости. Этот термин ввел в литературу в 1831 году Рейно для обозначения воспалительного осложнения перелома костей. Попытки некоторых авторов заменить название «остеомиелит», такими как «паностит», «остеит», не увенчались успехом, и большинство хирургов придерживаются первоначального термина. Воспаление кости было известно давно. О нем упоминается в тру-дах Гиппократа, Абу Али Ибн Сины, А. Цельса, К.Галена и др. Однако классическое описание клинической картины острого остеомиелита в 1853 году дал французский хирург Ch. M. E. Chassaignac. Современная классификация остеомиелита составлена с учетом необходимости состав-ления отчета основанного на принципах количественной оценки различ-ных сторон заболевания. Таким образом была разработана развернутая рабочая классификация остеомиелита с учетом ее этиологии, стадийно-сти, фазности, локализации патологического процесса и клинического те-чения. Классификация остеомиелита: 1. Этиология Монокультура Двойная ассоциация Тройная ассоциация Возбудитель не выделен 2.Клинические формы Генерализованная форма: Септикотоксический Септикопиемический Местная (очаговая) Посттравматический остеомиелит: Развившийся после перелома кости Огнестрельная Послеоперационный (включая спицевой) Пострадиационный Атипичные формы: Абсцесс Броди (вялотекущий внутрикостный процесс) Альбуминозный (остеомиелит Оллье) Антибиотический Склерозирующий (остеомиелит Гарре) 3.Стадии и фазы гематогенного остеомиелита Острая стадия Экстрамедуллярная фаза Подострая стадия Фаза выздоровления Фаза продолжающегося процесса Хроническая стадия Фаза обострения Фаза ремиссии Фаза выздоровления 4. Локализация процесса и клинические формы Остеомиелит трубчатых костей Остеомиелит плоских костей Морфологические формы Очаговая Диффузно-очаговая 5. Осложнения Местные Патологический вывих Ложный сустав Другие местные осложнения Общие Этиология, патогенез и патологическая анатомия остеомиелита. В 1880 году Луи Пастер из гноя больной остеомиелитом выделил микроб и назвал его стафилококком. Впоследствии было установлено, что любой микроб может вызывать остеомиелит, однако его основным возбудителем является золотистый стафилококк. Однако с середины 70-х годов нашего столетия возросла роль грамотрицательных бактерий, в частности вульгарного протея, синегнойной палочки, кишечной палочки и клебсиеллы, которые чаще высеваются в ассоциации со стафилококком. Важным этиологическим фактором могут быть и вирусные инфекции, на фоне которых развивается 40-50% случаев заболевания остеомиелитом. Существует множество теорий патогенеза остеомиелита. Рассмотрим наиболее известные – сосудистую, аллергическую, нервно-рефлекорную. Один из основоположников сосудистой теории в 1888 году на III съезде русских врачей указал на особенности сосудов детей, способст-вующие возникновению остеомиелита. Он считал, что питающие кость артерии в метафизах разветвляются, образуя обширную сеть, в которой кровоток резко замедляется, что способствует оседанию в ней гноерод-ных микробов. Однако последующие морфологические исследования ус-тановили, что концевые сосуды в метафизах длинных костей исчезают уже к 2 годам жизни, в связи с чем идея Боброва оказалась односто-ронней. Но А. Виленский в 1934 году, не отрицая эмболической теории возникновения остеомиелита, полагал, что обструкция артериальной сис-темы эпифиза, обусловлена не пассивной закупоркой микробным эмбо-лом, а развитием воспалительного тромбартериита или тромбофлебита. Однако последние правильно трактовать, как возникающие вторично. Значительным вкладом в развитие теории патогенеза остеомиелита явились эксперименты смоленского патологоанатома профессора С. М. Дерижанова (1837-1840). Автор вызывал сенсибилизацию кроликов лошадиной сывороткой. Затем, вводя разрешающую дозу сыворотки в костномозговую полость, получал асептический аллергический остеомиелит. Исходя из этих опытов, С.М. Дерижанов полагал, что бактериальные эмболы не играют никакой роли в патогенезе остеомиелита. Заболевание развивается только на почве сенсибилизации организма и возникновения в кости асептического воспаления, наступающего от самых разных причин. В остеомиелитическом очаге пролиферативные изменения периоста, гаверсовых каналов, сдавливают сосуды извне, а набухание стенок самих сосудов уменьшает их просвет изнутри. Все это затрудняет и нарушает кровообращение в кости, способствуя возникновению остеомиелита. В патогенезе острого остеомиелита важное значение имеют аутоген-ные источники микрофлоры. Очаги скрытой или дремлющей инфекции в кариозных зубах, миндалинах, постоянно выделяя токсины и продукты распада, способствуют развитию аллергической реакции замедленного типа, создают предрасположенность организма к возникновению заболе-вания. В этой ситуации у сенсибилизированного организма неспецифи-ческие раздражители (травма, переохлаждение, переутомление, болезни) играют роль разрешающего фактора и могут вызвать в кости асептиче-ское воспаление. Последнее при попадании микробов в кровоток реали-зуется в острый гематогенный остеомиелит. В других случаях вследствие перенесенного заболевания или действия другого неспецифического раздражителя в преморбидном состоянии организм может оказаться ослабленным. В данной ситуации экзогенная инфекция, попав в ослабленный организм, может сыграть роль пускового механизма. Одонтогенный остеомиелит челюстей развивается как раз в результате попадания инфекции из периодонтального очага в челюстную кость. Патоморфологические изменения при остеомиелите в настоящее время изучены достаточно хорошо. В 1-е сутки в костном мозге отмеча-ются явления реактивного воспаления: гиперемия, расширение кровенос-ных сосудов, стаз крови с выхождением через измененную сосудистую стенку лейкоцитов и эритроцитов, межклеточная инфильтрация и серозное пропитывание. На 3-5 сутки костномозговая полость заполняется крас-ным и желтым костным мозгом. На отдельных его участках обнаружи-ваются скопления эозинофилов и сегментоядерных нейтрофилов, еди-ничные плазматические клетки. Скопление сегментоядерных нейтрофилов отмечается и в расширенных гаверсовых каналах коркового вещества кости. На 10-15 сутки гнойная инфильтрация прогрессирует с развитием выраженного некроза костного мозга по протяжению; выявляются резко расширенные сосуды с очагами кровоизлияний между костными перекладинами, множественные скопления экссудата с огромным количеством распадающихся лейкоцитов. Отмечено разрастание грануляционной ткани в элементах, окружающих костный мозг. На 20-30 сутки явления острого воспаления сохраняются. В костном мозге видны поля, заполненные некротическими массами, детритом и окруженные большими ско-плениями сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов. Намечаются от-дельные участки эндостального костеобразования в виде примитивных костных перекладин. В корковом веществе гаверсовы каналы расшире-ны, изъедены, костные перекладины истончены. На 35-45 сутки заболе-вания некроз распространяется почти на все элементы костной ткани, корковое вещество истончается. Кость продолжает разрушаться, эндо-стальное образование отсутствует, полости заполнены гомогенными мас-сами, в которых обнаруживаются секвестры в окружении гнойного экс-судата. Секвестры прилежат к некротизированной ткани, которая без резких границ переходит в волокнистую соединительную ткань. Вблизи эндоста появляется грануляционная ткань, в которой видны массивные очаги некроза с участками костного мозга и резко расширенными сосу-дами, густо инфильтрированными миелоидными элементами различной степени зрелости. При длительно протекающем остеомиелите со свищами и частыми обострениями происходят значительные изменения и в окружающих мягких тканях. Свищи часто имеют извитые ходы, которые сообщаются с полостями, расположенными в окружающих мышцах. Стенки свищей и их разветвлений покрыты грануляциями, продуцирующими раневой секрет, который, скапливаясь в полостях и не имея достаточного оттока, периодически вызывает обострение воспалительного процесса в мягких тканях. В период ремиссии грануляции рубцуются, свищи закрываются. Чередование периодов обострения и ремиссии приводит к рубцовому перерождению и атрофии мышц, подкожножировой клетчатки. В плотных рубцовых тканях, иногда откладываются соли извести, и развивается оссифицирующий миозит. Клиника и диагностика острого одонтогенного остеомиелита. При относительно медленном развитии остеомиелита первым при-знаком является боль в области причинного зуба. Перкуссия зуба резко болезненна, выявляется сначала умеренная, а затем значительная подвижность его. Слизистая оболочка в области десневого края с обеих сторон отечна и гиперемирована. Пальпация этой области болезненна. Температура тела повышается до 37,5-38 С, чаще больные отмечаются общее недомогание. Такое развитие остеомиелита может напоминать картину периостита. При бурном развитии остеомиелита, возникшая на ограниченном участке челюсти боль быстро распространяется и возрастает. В ближайшие часы температура тела достигает 40 С. Отмечается озноб. В особо тяжелых случаях у больных отмечаются сумеречные состояния. Развитие остеомиелита в таких случаях очень похоже на течение острых инфекционных бо-лезней. При осмотре полости рта выявляется картина множественного пе-риодонтита – зубы, соседние с «причинными», подвижны, болезненны при перкуссии. Слизистая оболочка десны резко гиперемирована, рыхлая и отечная. Рано возникает поднадкостничный абсцесс. Заинтересованность в воспалительном процессе жевательных мышц обуславливает их контрактуру. На высоте развития острого процесса определяется снижение чувствительности кожи подбородочной области (симптом Венсана), что является результатом сдавления воспалительным экссудатом нижнего альвеолярного нерва. Уже в остром периоде отмечается лимфоаденопатия регионарных лимфоузлов. При благоприятных условиях гнойный экссудат прорывается под надкостницу и, расплавляя слизистую, изливается в полость рта. Нередко таким образом остеомиелит осложняется флегмоной. Также гнойный экссудат может прорываться, в зависимости от ло-кализации процесса, в гайморову пазуху, вызывая острый гайморит, в крылонебную ямку, в глазницу, в подвисочную область, к основанию че-репа. Острая стадия остеомиелита челюстей продолжается от 7 до 14 дней. Переход в подострую стадию происходит в период образования свищевого хода, обеспечивающего отток экссудата из очага воспаления. При подостром остеомиелите челюсти боли уменьшаются, воспале-ние слизистой полости рта стихает, температура тела снижается до субфебрильной, показатели анализов крови и мочи приближаются к норме. Из свищевого хода обильно выделяется гной. Патоморфологиче-ски подострая стадия остеомиелита характеризуется постепенным огра-ничением участка поражения кости и началом формирования секвестров. В этот же период вместе с некротическим процессом наблюдаются ре-паративные явления. На рентгенограмме определяется участок остеопоро-за кости с заметной границей между здоровой и пораженной тканью, но четких очертаний секвестра еще нет. За счет рассасывания минеральных солей в пораженном участке кости на рентгенограмме он определяется как бесструктурная костная ткань с довольно четко выраженной сменой участков просветления и уплотнения кости. Подострый остеомиелит продолжается в среднем 4-8 дней и без заметных признаков переходит в хронический. Хроническая форма остеомиелита челюстей может продолжаться от 4-6 дней до нескольких месяцев. Конечным исходом хронического ос-теомиелита является окончательное отторжение некротизированных кост-ных участков с образованием секвестров. Самоизлечение наступает толь-ко после удаления через свищевой ход всех секвестров, но лечение при этом все же обязательно. Лечение. При остром остеомиелите челюсти показана ранняя широкая периостотомия для снижения внутрикостного давления за счет обеспечения оттока экссудата и предупреждения распространения процесса на соседние участки. Необходимо также устранение основного фактора, вызвавшего развитие остеомиелита (удаление «причинного» зуба). Удаление зуба обязательно должно сочетаться с антибиотикотерапией. Также возможно использовать метод внутрикостного промывания. Для этого через кортикальную пластинку в толщу костномозгового ве-щества вводят две толстые иглы. Первая - у одного полюса границы поражения кости, вторая - у другого. Через первую иглу капельно пода-ется изотонический раствор хлорида натрия с антисептиком или анти-биотиком, через вторую иглу - жидкость оттекает. Использование метода способствует быстрому купированию процесса, снятию интоксикации, предупреждению осложнений. Секвестрэктомия проводится в зависимости от площади поражения челюсти либо под местной анестезией, либо под наркозом. Подход к секвестральной полости определяют обычно по месту выхода свищевого хода. Широким разрезом обнажают кость. При сохранной кортикальной пластинке ее трепанируют в месте, где ее пронизывает свищевой ход. Кюретажной ложкой удаляют секвестры, грануляции. Следует избегать разрушения естественного барьера по периферии секвестральной полос-ти. При обнаружении еще не полностью отделившегося секвестра на-сильственно его отделять не следует. Необходимо оставить его с расче-том на самостоятельное отторжение и удаление через рану. Секвест-ральную полость промывают раствором перекиси водорода и заполняют йодоформным тампоном, конец которого выводят в рану. На края раны накладывают швы. При возникновении спонтанного перелома нижней челюсти с обра-зованием дефекта показана костная пластика. После секвестрэктомии и создания воспринимающих площадок на фрагментах трансплантат поме-щают внакладку и укрепляют проволочными швами. | |
Просмотров: 1331 | Рейтинг: 0.0/0 |
Всего комментариев: 0 | |