Рак желудка

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает первое место среди злокачественных новообразований. Заболеваемость раком желудка в нашей стране составила в 1986 году 42,3 на 100000 населения, а смертность в 43,1 на 100 000 населения-При анализе статистических данных оказывается, что наблюдаются значительные колебания как заболеваемости раком желудка, так и смертности от него в разных регионах.

За 3 года в США выявлено 25000 больных раком желудка. В Польше – 12000. При этом 85% - 90% всех больных умирает ввиду некурабельности больных.
За 1 год в мире выявляется около 700000 новых случаев рака желудка.
Пока что причины различной частоты заболеваемости раком желудка в различных регионах изучены недостаточно. Обращает на себе внимание тот факт, что среди территорий, на которых длительное время не было войн, и население которых в связи с этим переносило меньше лишений, заболеваемость раком желудка несколько ниже.
За последние годы повсеместно наметилась тенденция к некоторому снижению заболеваемости раком желудка.
В Гродненской области в 1986 году заболеваемость раком желудка составила 36,2 на 100 000 населения, а смертность 31,8.
Из курса общей хирургии, дающего общие положения об опухолях, вы уже знаете, что вопросы этиологии, патогенеза злокачественных новообразований хотя и усиленно изучаются, но еще далеки от полного разрешения. Это в полной мере относится и к раку желудка. В литературе, посвященной этиологии рака желудка, в его возникновении придается большое значение различным химическим канцерогенным веществам, вирусам и радиационным факторам. Все чаще и чаще высказывается мнение о полиэтиологичности рака желудка.

ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез рака желудка, т.е. механизм превращения обычных клеточных элементов слизистой оболочки желудка в опухолевые, также не вполне ясен. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев рак не возникает внезапно на здоровой, неизмененной почве: злокачественному росту предшествует ряд изменений, которые могут быть названы предраковыми заболеваниями. К ним относятся:
 хронический гастрит;
 полипоз желудка;
 язва желудка;
 пернициозная анемия;
 атрофический гастрит
По данным А.И. Савицкого и А.В.Мельникова у 25-75% больных раком желудка, ему предшествовал гастрит. Что касается вопроса о частоте возникновения рака желудка у страдающих гастритом, то считается, что она составляет 9-12%. Особенно часто рак желудка возникает у больных, страдающих атрофическим анацидным гастритом, а также при хронических очаговых гипотрофических гастритах.
Частота развития рака желудка из язвы желудка по литературным данным составляет 10-20%. Злокачественному превращению чаще подвергаются язвы тела желудка, причем, чем ближе язва к пищеводу, чем больше её размер, ниже кислотность желудочного сока и больше возраст больного, тем большая вероятность превращения язвы в рак.
Злокачественному превращению чаще подвергаются крупные полипы на широком основании.

ПАТАНАТОМИЯ
Чаще раком поражаются дистальные отделы желудка. Так по сводной статистике С. А. Холдина, локализация опухоли:
 в пилорическом отделе желудка наблюдается у 60-70% больных,
 по малой кривизне у 10-15%,
 в проксимальном отделе желудка у 8-10%,
 на передней и задней стенке тела желудка у 2-5%,
 на большой кривизне у 1%;
 тотальное поражение у 3-5% больных
По макроскопической картине раки желудка условно делят на две большие группы:
1. экзофитные раки, растущие в просвет желудка (узлообразные, полипообразные, грибовидные и др.);
2. эндофитные или инфильтративные, распространяющиеся в виде инфильтрата по стенке желудка.
Между этими крайними формами имеется ряд переходных.
По гистологическому строению выделяют 4 основные формы:
I. Дифференцированная аденокарцинома.
II. Малодифференцированная аденокарцинома.
III. Недифференцированный рак.
IV. Аденоакантома - смешанный железистый и плоскоклеточный рак.
Распространение рака по желудочной стенке: рак желудка возникает в слизистой оболочке, затем довольно быстро захватывает все слои стенки желудка. Вначале раковые клетки распространяются по лимфатическим сосудам подслизистого слоя, затем переходят в лимфатические сосуды, расположенные под серозной оболочкой. Распространение их идет в основном по направлению к кардиальному отделу желудка, что обусловлено характером лимфооттока. Местное распространение происходит по типу инфильтрации, главным образом в подслизистом слое. Макроскопические и микроскопические границы опухоли, как правило, не совпадают. При экзофитной опухоли раковые клетки определяются на расстоянии 2-3 см от макроскопической границы опухоли, а при инфильтративном - на расстоянии 5-7 см. преимущественно в проксимальном направлении.
Распространение опухоли на соседние органы происходит после прорастания всех стенок желудка и при спаивании его стенок с соседним органом.
Метастазирование.
Метастазы при раке желудка встречаются часто, во время операции их находят у половины больных. Наиболее важным с клинической точки зрения является метастазирование по лимфатическим путям.
Разные отделы желудка имеют особенности лимфооттока, а следовательно, регионарного метастазирования. Наиболее удобна и проста в практическом отношении схема лимфооттока, предложенная А. В. Мельниковым (1960). Согласно этой схеме, в желудке различают четыре основных бассейна лимфооттока.
I бассейн лимфооттока собирает лимфу от нижней трети желудка, прилежащей к большой кривизне. Первый этап метастазирования — лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки, ближе к большой кривизне и двенадцатиперстной кишке, второй — лимфатические узлы по нижнему краю поджелудочной железы и за привратником, третий — лимфатические узлы, расположенные в толще брыжейки тонкой кишки, четвертый — забрюшинные парааортальные лимфатические узлы.
Во II бассейн лимфооттока оттекает лимфа от части нижней трети желудка, прилежащей к малой кривизне, и соседних участков средней трети желудка: первый этап — лимфатические ретропилорические узлы, второй — лимфатические узлы, расположенные в малом сальнике, дистальной части малой кривизны, области привратника, за ним и двенадцатиперстной кишкой, третий — лимфатические узлы в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, четвертый — лимфатические узлы в области ворот печени.
III (основной) бассейн лимфооттока собирает лимфу от средней трети желудка по малой кривизне, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части верхней трети желудка и абдоминального сегмента пищевода: первый этап — лимфатические узлы малого сальника, второй — лимфатические узлы по ходу левых желудочных сосудов в толще желудочно-поджелудочной связки, третий — лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы и в области ее хвоста, четвертый — лимфатические узлы параэзофагеальной клетчатки выше и ниже диафрагмы.
В IV бассейн оттекает лимфа от верхней трети желудка в области большой кривизны: первый этап — лимфатические узлы, расположенные в желудочно-ободочной связке, второй — лимфатические узлы по ходу коротких артерий желудка, третий — лимфатические узлы ворот селезенки, четвертый — лимфатические узлы самой селезенки.
Частота вовлечения в процесс каждого из бассейнов лимфооттока зависит, с одной стороны, от локализации первичного очага в желудке, с другой — от анатомического строения лимфатической системы желудка. При магистральном типе метастазирование идет по ограниченному руслу к лимфатическим узлам строго определенного бассейна. При ветвистом и смешанном типах столь строгой закономерности нет, пути метастазирования разнообразны.
Наряду с указанными путями регионарного метастазирования нередко встречаются отдаленные метастазы, которые могут возникать лимфогенным, гематогенным и имплантационным путем. При этом лимфогенные отдаленные метастазы могут возникать как по ходу тока лимфы, так и в ретроградном направлении при блоке лимфоузлов. По току лимфы чаще других поражаются забрюшинные парааортальные и медиастинальные лимфоузлы. Типичным для рака желудка является метастаз в надключичные лимфоузлы слева (Вирхова) по току лимфы через грудной лимфатический проток. В далеко зашедших случаях можно обнаружить метастазы в подмышечных, паховых и др. лимфоузлах. Характерным примером ретроградного метастазирования при раке желудка являются метастазы в яичники (Крукенберга) и в пупок.
Имплантационные метастазы - контактным путем при прорастании всех стенок желудка или при свободном перемещении раковых клеток в брюшной полости (карциноматоз брюшины, метастазы в тазу).
Метастазирование в другие внутренние органы происходит в основном гематогенным путем. Наиболее часто поражаются печень, поджелудочная
железа, легкие, кости и подкожная клетчатка.

КЛИНИКА РАКА ЖЕЛУДКА
Клиническая картина рака желудка разнообразна и зависит от анатомической формы опухоли, её локализации, темпа роста и метастазирования. В каждом случае имеется "своя собственная" клиническая картина, в которой некоторые симптомы выступают более ярко, другие отсутствуют или выражены слабо. Иногда рак желудка протекает бессимптомно и первым его проявлением может быть случайно обнаруженный метастаз. И все же рак желудка в большинстве случаев дает ряд симптомов, выявляемых при опросе, осмотре и пальпации живота.
Ранние симптомы.
В ранней стадии рак желудка отличается большим разнообразием и пестротой проявлений. Это объясняется тем, что у большинства больных в анамнезе имеется длительно существующие желудочные заболевания. В зависимости от фона, на котором развился рак желудка, принято различать три клинических типа заболевания:
1. Рак желудка, развившийся в здоровом желудке, без симптомов предшествующего заболевания.
2. Рак, развившийся на фоне язвенной болезни желудка.
3. Рак, развившийся на фоне гастрита и полипоза желудка.
В настоящее время большинство авторов поддерживают точку зрения А.И. Савицкого о том, что в клинической картине ранних стадий рака желудка необходимо искать не отдельные подозрительные симптомы, а определенный симптомокомплекс, обусловленный не грубыми анатомическими изменениями поражённого органа, а скорее всего нарушениями обменного порядка. Этот симптомокомплекс получил название синдрома малых признаков и при раке желудка заключается в следующем:
1. Изменение самочувствия больного, выражающегося в появлении безпричинной слабости, снижение трудоспособности, быстрой утомляемости.
2. Немотивированное стойкое снижение аппетита, иногда полная потеря аппетита, вплоть до отвращения к пище.
3. Явления желудочного дискомфорта, потеря физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущения переполнения желудка, распирание его газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области, изредка тошнота, рвота.
4. Беспричинно прогрессирующее похудание, замеченное больным или окружающими, сопровождающееся бледностью кожных покровов и другими признаками анемнизации, не объясняемыми нежелудочными заболеваниями.
5. Психическая депрессия: потеря радости жизни, интереса к труду и к окружающему, апатия, отчужденность.
Симптом малых признаков сам по себе не решает проблему ранней диагностики рака желудка, однако учитывая, что он наблюдается у 80% и более больных, выявление его является чрезвычайно важным и диктует дальнейшую тактику врача, а именно; необходимость срочного целенаправленного обследования больного, лучше в условиях стационара.
Следует помнить, что синдром малых признаков может возникнуть или на фоне полного здоровья или на фоне предшествующего желудочного заболевания.
Поздние симптомы рака желудка.
Возникают на фоне синдрома малых признаков и зависят от локализации опухоли, её вида, темпов роста и метастазирования.
При локализации опухоли в антральном отделе желудка возникает нарушения проходимости привратника. Вначале оно проявляется чувством полноты, иногда отрыжкой, изредка рвотой только что съеденной пищей или желчью. С ростом опухоли эти симптомы усиливаются, приобретая характер стойкой задержки эвакуации, желудок расширяется, появляется усиленная перистальтика, нередко видимая через брюшную стенку. Появляется рвота давно съеденной пищей, шум плеска натощак (триада). Больной резко худеет, обезвоживается, кожа становится сухой и после собирания в складку долго не расправляется. При далеко зашедших случаях рвотные массы становятся зловонными, появляется отрыжка тухлым.
Рак кардии длительное время может не проявляться местными симп-томами. Однако по мере сужения входа в желудок и перехода опухоли на пищевод появляется дисфагия - задержка пищи при переходе из пищевода в желудок. Больные отмечают эту задержку во время еды. Вначале она (т.е. пища) проходит при покашливании или запивании водой, в дальнейшем принимает стойкий и постепенно прогрессирующий характер, вплоть до непроходимости жидкости. Помимо затруднения глотания появляется чувство давления и болезненности в грудной полости (расширение пищевода и скопление пищи в нем), усиленное слюноотделение, срыгивания и икота. Больные быстро истощаются.
Рак тела желудка (передняя и задняя стенки, большая кривизна) в отличие от рака входного и выходных отделов длительное время ничем кроме синдрома малых признаков, могут не проявляться. Симптомы стеноза или дисфагии, выраженные болевые ощущения появляются при значительном распространении опухоли, при переходе её на антральный или кардиальный отделы и прорастании в соседние органы.
Рак дна желудка также длительное время может протекать бессимптомно. При прорастании диафрагмы и плевры возникают боли типа стенокардитических.
При раке малой кривизны частым симптомом является кровотечение.
Экзофитные опухоли нередко распадаются и инфицируются, что проявляется кровотечениями, исхуданием, лихорадкой.
Боль при раке желудка возникает вскоре после еды и локализуется в подложечной области. Она может продолжаться длительно, целый день. Приблизительно у половины больных боли нет.
Боли при раке, как правило, не резкие. В отличие от язвенной болезни не имеют никакой закономерности, при этом нет голодных и сезонных болей. При прорастании опухоли в соседние органы, особенно в поджелудочную железу интенсивность болей может резко нарастать, они могут стать опоясывающими, при прорастании опухоли в брыжейки боли могут напоминать те, которые наблюдаются при кишечной непроходимости.
Что касается симптомов, входящих в синдром малых признаков (потеря аппетита, похудание, слабость, бледность и т.д.) то в поздних стадиях процесса они быстро нарастают.

ДИАГНОСТИКА
Тщательно собранный анамнез при раке желудка как и при многих других заболеваниях имеет чрезвычайно важное значение если и не в окончательной постановке диагноза, то во всяком случае позволяет заподозрить наличие рака желудка у многих больных.
При этом в первую очередь надо попытаться установить наличие синдрома малых признаков. При этом следует помнить, что только у небольшой части больных он возникает на фоне полного здоровья. В таких случаях выявление его не сопряжено с большими трудностями. Однако, как уже указывалось выше, у большинства больных рак желудка возникает на фоне длительно существующих желудочных заболеваний. В таком случае особое внимание следует уделять изменению привычного для больного симптомокомплекса: изменению болевых ощущений, укорочению светлых промежутков, появлению новых симптомов, появлению симптомов, входящих в синдром малых признаков, их прогрессированию.
На ранних стадиях заболевания общий осмотр может не давать характерных признаков, в поздних стадиях внешний вид довольно характерен - бледностъ кожных покровов, похудание, сниженный тургор кожи и т.д.
При пальпации нередко выявляется ригидность передней брюшной стенки в эпигастрии, может пальпироваться и опухоль, чаще при экзофитном росте. При этом пальпацию следует проводит лежа на спине, на правом и левом боку и стоя. Изменение положения тела больного иногда позволяет пропальпировать опухоль, недоступную пальпации в положении лежа на спине.
Методом пальпации можно определить также и метастазы – надключичные, области пупка, Крукенберга и Шницлера. Поэтому обязательно пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин и влагалищное. Также пальпаторно можно иногда определить метастазы и в печени,
Перкуторно при раке желудка можно определить наличие жидкости в брюшной полости.

Рентгенологическое исследование.
Этому методу до недавнего времени принадлежала ведущая роль в диагностике рака желудка. Не потерял он его значения и в настоящее время.
Важнейшими рентгенологическими признаками рака желудка являются:
1. Дефект наполнения в месте локализации опухоли.
2. Потеря эластичности и растяжимости стенки желудка, что проявляется отсутствием или снижением перистальтики.
3. Изменение рельефа слизистой в месте опухоли.

При этом разные формы (эндо и экзофитные, стадии развития, локализация и т. д.) имеют свои особенности.
Рентгенологическая диагностика ранних форм рака желудка (процесс, локализуется в слизистой) очень трудна. Опухоль диаметром до 4 см, как правило, рентгенологически не выявляется.

Фиброгастродуоденоскопия.
В настоящее время наиболее информативный метод исследования. С его помощью удается верифицировать диагноз у 95%-98% больных. Он позволяет визуально осмотреть очаг патологии, определить внешний вид и распространенность опухоли. Во время фиброгастроскопии производится забор кусочков опухолевой ткани и с окружающих её участков слизистой для гистологического исследованиями, также мазки-отпечатки для цитологического исследования. Метод в ряде случаев позволяет выявить ранние стадии заболевания раком желудка, доказать наличие которых другими методами обследования не представляется возможным.

Электрогастрография - определения биоэлектрической активности желудка позволяет зарегистрировать снижение биопотенциалов над опухолью. Однако ценность метода не велика и он не нашел в диагностике рака желудка широкого применения.

Лапароскопия является вспомогательным методом, так как с её помощью удается определить только опухолъ, прорастающую все слои передней стенки желудка, доступной осмотру. Метод может оказаться полезным при определении операбельности в сомнительных случаях, в частности МОЖНО определить наличие метастазов в печени и тем самим предотвратить бесполезную в данной ситуации операцию.
При сомнительных случаях наличия рака желудка определенной информативностью обладает комбинированная лапароскопия, когда одновременно с лапароскопией проводится фиброгастроскопия и желудочная стенка осматривается с двух сторон, причем через лапароскоп на фоне источника света в полости желудка.

Радиоизотопное исследование является дополнительным методом и применяется тогда, когда нечеткие клинические и рентгенологические методы заставляют искать подтверждение злокачественности процесса, в частности, при подозрении на малигнизацию язвы или полипов. Метод основан на более интенсивном поглощении Р-32 в клетках злокачественных опухолей. Регистрация накопления фосфора чаще всего проводится авторадиографическим способом с помощью баллона, покрытого фото-эмульсионным слоем.
Определение наличия атипичных клеток в промывных водах желудка также может помочь установить факт наличия озлакачествления процесса в желудке.
Специальных лабораторных методов определения рака желудка не существует, но они очень важны для оценки общего состояния больного и выбора метода лечения.
Наиболее часто встречаются: ахилия желудочного сока, анемия, ускоренное СОЭ, гипо- и диспротеинемия, положительная реакция Грегерсена в кале.
Установлением самого факта наличия рака желудка диагностический процесс не заканчивается, так как для выбора способа лечения весьма важным было бы установление стадии заболевания. В любом случае следует попытаться исключить наличие метастазов (отдаленных). Обязательным является пальпаторное исследование всех групп лимфоузлов, при их увеличении - пункция или открытая биопсия для цитологического или гистологического исследования, ректальное, а у женщин и вагинальное исследование, рентгенологическое исследование легких.
Несмотря на большой арсенал методов исследования у части больных для окончательного установления диагноза приходится прибегать к лапаротомии.
С диагностическим процессом тесно переплетается вопрос о распределении больных на клинические группы учета:
I-A группа, больные у которых заподозрено наличие рака
I-Б группа, предраковые заболевания
II. подлежащие специальному лечению
III. группа, излеченные больные
IV. клиническая группа, больные с отдаленными метастазами, подлежат симптоматическому лечению.

ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время единственным радикальным методом лечения рака желудка является радикальное хирургическое вмешательство. Поэтому сам диагноз рак желудка является показанием к операции и речь может идти только о противопоказаниях к ней. Противопоказания:
1.По основному процессу - 4 клиническая группа, т.е. наличие отдаленных метастазов. Клинические признаки: наличие асцита, желтуха, обусловленная метастазами в печень, метастазы Вирхова, Шницлера, Крукенберга, метастазы в пупок, средостение, легкие и т.д. Во всех таких случаях радикальное вмешательство невыполнимо. В настоящее время обсуждается вопрос о паллиативных резекциях желудка, т.е. с заведомым оставлением отдаленных метастазов. Такие резекции проводятся при кровотечениях из опухоли и с целью уменьшения раковой интоксикации при технически не очень трудных резекциях.
2.Неонкологические противопоказания: сопутствующие заболевания и стадии декомпенсации.
Радикальные операции.
Принцип - удаляются одним блоком пораженная часть желудка вместе с путями лимфооттока, куда чаще всего наблюдается регионарное метастазирование, т.е. большой и малый сальник, клетчатка по ходу левой желудочной артерии.
Существует три основных операции:
1. Субтотальная дистальная резекция при локализации опухоли в пилороантральном отделе желудка
2. Субтотальная проксимальная резекция при локализации опухоли в кардиальном отделе желудка.
З. Гастрэктомия - при локализации опухоли в теле желудка. При прорастании опухоли в соседние органы, если нет других отдаленных метастазов производится комбинированная резекция, т.е. резекция желудка с частью органа (печень, поджелудочная железа, поперечно-ободочная кишка), в который прорастает опухоль.
Радикальные операции среди госпитализированных больных по литературным данным, выполнимы примерно у половины больных.
Если брать этот показатель по отношению ко всем выявленным больным то он меньше, т. к. у части больных диагноз запущенности устанавливается еще до госпитализации.
Паллиативные операции.
Кроме указанных выше резекций, проводятся в основном при нарушении проходимости в области привратника и кардиального отдела желудка при невозможности выполнения радикальной операции. В первом случае чаще всего накладывается гастроэнтероанастомоз, на втором – гастростома для питания.

Радиотерапия
Роль радиотерапии невелика т.к. она может применяться только местно, а распространение рака желудка быстро переходит на окружающие органы (поджелудочную железу, печень и занимает большую область).
Применение же радиотерапии на больших областях небезопасно для здоровья. Радиотерапия применяется во время операции под визуальным контролем 2500 – 4000 рад.

Химиотерапия
Адьювантная терапия – химиотерапия в послеоперационном периоде.
Применяется в послеоперационном периоде при радикальных операциях в I, II, III стадиях.
В предоперационном периоде, если установлено при обследовании, что опухоль операбельна – химиотерапия (неоадьювантная терапия) в предоперационном периоде применяется с целью ограничения местного распространения опухоли.
Послеоперационное применение химиотерапии впервые проведено Кузьма и Диксон в 1968г., но до сих пор нет сводного материала и данных о применении химиотерапии в послеоперационном периоде.
При применении предоперационной химиотерапии, по данным Махиоби:
 продолжительность жизни в сравнении с контрольной группой увеличилась на 17,5 месяца, а 2-х летняя выживаемость увеличилась на 45%;
 в неоперабельных случаях продолжительность жизни увеличилась при применении химиотерапии увеличилась на 8-10 месяцев, в сравнении где предоперационная химиотерапия не проводилась.

Иммунотерапия
Иммунотерапия – в помощь к химиотерапии, как вспомогательная терапия.
Цель иммунотерапии:
1. Иммуностимуляция посредством применения иммуностимуляторов.
2. Возвращение сопротивляемости к инфекции, снижение которой произошло вследствие действия цитостатиков – иммунореституция
Иммунотерапия впервые применена в 1969г. Мате для лечения острого лимфолейкоза.
В литературе имеются сведения об увеличении 5 – летней продолжительности жизни при операбельности, где подтверждено микроскопическое и макроскопическое неполное удаление опухоли.