Рак щитовидной железы

Этиология и патогенез не выяснены. Установлено, что в 80-90% случаев рак развивается на фоне уже существующего зоба. В эндемичных по зобу местностях частота РЩЖ в 10 раз выше. Развитию заболевания способствуют хр. воспалительные процессы в железе, наличие узлового и смешанного зоба, стимуляция ТТГ гиперпластических процессов в железе, рентгеновское облучение области шеи и применение лечебной дозы 131I в детском и молодом возрасте, а также нарушение гормонального равновесия в организме (женщины - беременность, лактация, климакс).

Раки щитовидной железы бывают первичными, когда опухоль имеет исходным пунктом саму железу, и вторичными при прорастании опухоли в железу из соседнего органа. 

К недифференцированным ракам относятся солидные, плоскоклеточные, круглоклеточные опухоли и др. Эти опухоли встречаются в 2 раза реже, чем дифференцированные, имеют бурное неблагоприятное тече-ние. Рано возникают отдаленные метастазы в легком, реже - в костях и печени. Радиоактивный йод не оказы-вает лечебного эффекта. Даже при комбинированной терапии исходы неудовлетворительные.

Часто встречаются раки со смешанным строением, с преобладанием тех или иных клеточных элемен-тов.

Клиническая картина дифференцированного и недифференцированного РЩЖ имеет отличия. У больных дифференцированным раком почти постоянной, а иногда и единственной жалобой является указание на наличие образования на шее. У большинства пациентов отмечаются прогрессирующий рост ранее длитель-но существующего зоба. Иногда развиваются признаки сдавления органов шеи: затруднение глотания, появле-ние одышки в связи с прижатием трахеи, приступы удушья и мучительные стреляющие боли в затылок, под-бородок, плечо. Трахея может оказаться настолько сжатой, что в один из таких приступов удушья больной погибает. С прорастанием опухоли в глубокие ткани оказываются задетыми возвратный (полная потеря голоса) и симпатический нервы (симптом Горнера- западение глаза, опущение верхнего века и сужение зрачка). Также наблюдаются и общие симптомы: слабость, похудение, снижение аппетита. Для большинства больных этой группы характерно длительное течение заболевания. Рак у них развивается на фоне узлового зоба. При объек-тивном обследовании удается обнаружить большей или меньшей величины одиночные или множественные узлы в обеих долях и тотальное изменение всей железы. Характерны спаенность опухоли с окружающими тка-нями, ограничение ее подвижности, плотная консистенция и бугристая поверхность. Наряду с очень плотны-ми участками нередко можно обнаружить мягкоэластичные узлы. Наличие регионарных метастазов- досто-верный признак рака. Нередко у этих больных определяется анемия, ускоренная СОЭ, повышенная или нор-мальная функция железы.

При недифференцированном раке опухоль обычно занимает всю железу, консистенция очень плотная, поверхность бугристая, подвижность железы резко ограничена. Рано обнаруживаются отдаленные метастазы в других органах. Часто у этих больных наблюдается анемия и ускоренная РОЭ. Функция железы нормальная или снижена. 

У детей рак щитовидной железы имеет относительно благоприятное медленное течение. У них часто встречаются высокодифференцированные опухоли- папиллярный рак. При этом в опухолевый процесс широко вовлекаются регионарные шейные лимфатические узлы. Последние даже могут выступать на первый план, когда опухоль в железе и небольшая.

Отличительной чертой РЩЖ у больных в молодом возрасте является предрасположенность к мета-стазам по лимфатическим путям. У пациентов более зрелого возраста опухоли преобретают способность про-растать окружающие органы шеи. Прогноз при РЩЖ у детей относительно благоприятный.

Диагноз РЩЖ устанавливается, главным образом, на основании анализа клинического течения забо-левания, данных мануального исследования шеи, исследования гистологического строения опухоли или вто-ричных образований, гамматопографических данных, среди которых особое значение имеет изучение характера распределения I131 в железе, а также рентгенологического исследования гортани и начального отдела трахеи.

Дифференциальную диагностику следует проводить с хр. тиреоидитами, узловым зобом. При раке опухоль развивается в одной из долей. Равномерного, диффузного увеличения железы, как при тиреоидите Ха-шимото, не бывает. Рак может прорастать окружающие ткани и давать регионарные метастазы, что не наблю-дается при аутоиммунном тиреоидите. Применение преднизолона при раке, в отличие от аутоиммунного ти-реоидита, не эффективно. В отличие от узлового зоба раковый узел очень плотный, бугристый, быстро растет или прорастает окружающие ткани. Кроме того, следует иметь в виду туберкулезное и сифилитическое по-ражение железы. Метастазы РЩЖ в лимфатические узлы следует дифференцировать от ТВС шейных лимфа-тических желез и лимфогранулематоза.

Лечение РЩЖ должно быть комплексным. Оно включает радикальную операцию как основной метод лечения, лучевую, гормональную терапию и цитостатические химиопрепараты. Объем операции дол-жен быть индивидуальным. При РЩЖ 1-2 стадии, когда инфильтрация не распространяется за пределы капсулы и локализуется в одной доле, можно ограничиться удалением последней, перешейка и подозрительных уча-стков другой доли.

Расширение операции с удалением мышц шеи, иссечением яремной вены (если она вовлечена в опу-холевый процесс) и всех регионарных лимфатических узлов вместе с жировой подкожной клетчаткой и ти-реоидэктомия показано при РЩЖ 3-4 стадии.

Установлено торможение роста опухоли щитовидной железы подвлиянием тиреоидина. Это объясня-ется угнетением секреции ТТГ, а также возможным тормозящим воздействием гормона на опухоль (до 2-3 г в сутки).

Особенно целесобразно назначение гормонов после операции и последующего проведения массивных доз рентгенотерапии. При назначении препаратов важно поддержать организм на грани развития признаков легкого тиреотоксикоза.