| Главная » Статьи » Онкология |
Рак прямой кишки
Рак прямой кишки В структуре всех онкологических заболевний рак прямой кишки в нашей стране находится на 8-м месте, составляя 2,5 -3,5% от всех злокачественных опухолей, а в некоторых странах (США, Англия,Франция) он занимает 2-3-е место. Рак прямой кишки в среднем встречается у 10 человек на 100000 населения. Преимущественно поражаются люди в возрасте 50 - 60 лет, одинаково часто мужчины и женщины. В последние десятилетия отмечено достоверное увеличение за-болеваемости раком прямой кишки, причем эта тенденция сохраняется и в настоящее время. В возникновении рака прямой кишки большую роль принадлежит предраковым за-болеваниям, к которым относятся полипы, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический дивертикулит. Некоторое значение в возникновении рака прямой кишки придают характеру принимаемой пищи (легкоусвояеыая пища, содержащая много шлаков, большое количество консерван-тов). 1. По локализации: в анальном отделе кишки (10%) нижнеам-пулярном и верхнеампуларном отделах (60%), ректосипоидном отделе (30%). 2. По типу роста: Эндофитный (30%) Экзофитный(20%) сме-шанный(50%). 3. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизи-стый,солидный,плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак. 4. По стадии процесса: (от 1 до 4) или распространённости заболевания(ТХМ). В наше стране принята следующая классификация рака прямой кишки: Стадия 1 - небольшая подвижная опухоль (диаметром менее 2 см), не прорастающая стенку кишки и распространяющаяся не глубже подслизистой основы; метастазов нет. Стадия 2а - опухоль занимает не более полуокружности кишки, не прорастает все слои ее стенки (но прорастает в мышечный слой); метастазов нет. Стадия 2б - опухоль таких же размеров, не прорастает кишечную стенку, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Стадия 3а - опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает её стенки, может быть сращена с окружающими орга-нами и тканями. Стадия 3б - то же с наличием множественных метастазов в ре-гионарные лимфатические узлы. Стадия 4 - обширная неподвижная опухоль, врастающая в ор-ганы малого таза и окружающие ткани с множественными мста-стазами в регионарные лимфатическиеузлы или подвижная опу-холь при наличии отдаленных метастазов. Клиническая картина и диагностика. Рак прямой кищки разви-вается постепенно, клинические проявления возникают лишь при достижении опухолью значительных размеров и сводятся к болевым ощущениям, патологическим выделениям (кровь, слизь, гной) из прямой кишки и нарушению функции кишечника. Вы-раженность симптомов зависит от стадии заболевания, типа рос-та опухоли и ее локализации.Болевые ощущения обычно не яв-ляются ранним симптомом рака прямой кишки. Они возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале, так как обусловлены прорастанием опухолью зоны, богатой нервными окончаниями, растяжением поражен-ного анального канала при дефекации. При других локализа-циях опухоли появление болей свидетельствует о распростра-нение её за пределы кишечной стенки и поражении окружаю-ших органов и тканей. Причиной возникновения схваткообраз-ных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие непроходимости, вызванной обтураций просвета опухолью. Бо-ли при раке прямой кишки постоянны.Они локализуются внизу живота, в крестцово-копчиковой области,области заднего прохо-да, могут быть в области поясницы. При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются па-тологические примеси к калу. В это же времм или несколь-ко позже возникают симптомы нарушения функции кишеч-ника. Боли появляются лишь при прора-стании опухоли че-рез все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в моче-вой пузырь возникают частые позывы на момеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформиро-ваться пузырно-прямокишечные свищи, характеризующиеся выделением кала и газов при мочеиспускании. При фор-мировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдает-ся выделение кала из влагалища. В связи с тем что ампула является наиболее широкой частью прямой кишки, кишеч-ная непроходимость при данной локализации опухоли раз-вивается редко. Диагностика рака прямой кишки основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении специ-альных методов обследования: осмотра промежно-сти,пальцевого исследования прямой кишки (можно опре-делить около 50% опухолей прямой кишки), ирригографии, ректороманоскопии с биопсией. Учитывая скудность клинических проявлений рака прямой кишки в ранних стадиях заболевания, следует придавать важное значение жалобам больных на нарушения функции кишемника и при их наличии прибегать к специальным ме-тодам обследования. При диспансерном обследовании больных всегда необходимо производить пальцевое иссле-дование прямой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки-наиболее простой и доступный метод, нередко позволяющий установить факт наличия заболевания и в известной мере определить его распространенность. Оно может быть выполнено в колен-но-локтевом положении больном, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболее целесообразно сочетать паль-цевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом по-ложении с исследованием в положении больного на корточ-ках. Последнее положение дает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10 - 12 см от заднего прохода. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой кишки, обязательно выполняют исследование через влага-лище. Пальцевое исследование прямой кишки при раке проводят с целью определения налиндия опухоли, ее локализации (рас-стояние от сфинктера), размеров, протяженности, подвижно-сти, наличия изъязвлений, степени сужения просвета кишки, характера отделяемого из прямой кишки. Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяют в виде опухолевого узла, выступающею в просвет кишки, или язвы с плотными краями, ригидности и уплотнения стен-ки кишки. Установив наличие опухоли при пальцевом иссле-довании прямой кишки необходимо провести пальпацию пахо-вых областей для определения состояния лимфатических узлов. Следующим методом исследования прямой кишки является ректороманоскопия. Она позволяет уточнить дан-ные,полученные при пальцевом исследовании, выполнить биопсию,т.е. верифицировать диагноз путем получения све-дений о гистологической структуре опухоли. Кроме того, ректороманоскопия делает возможной диагностику опу-холей, недостижимых при пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 15 см от заднего прохода. Ректороманоскопию выполняют в коленно-локтевом положении больного, предварительно хорошо подготовив ем кишечник. Осмотр слизистой оболочки прямой кишки производят как при введении ректоскопа, так и при его извлечении. Ректороманоскопия, как и пальцевое исследование, не все-гда дает ответ на все вопросы, так как ректоскоп нередко уда-ется провести лишь до опухоли. Протяженность опухоли и состояние расположенных выше нее отделов толстой кишки могут остаться неизвестными. В такой ситуации большую ценность приобретает рентгенологический метод исследова-ния, провододимый с помощью введения в кишку бариевой взвеси (контрастная клизма). Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множественное поражение обо-дочной и прямой кишки. Для обнаружения отдаленных метастазов, которые наиболее часто возникают в печени, применяют ангиографию (целиако-графию), сканирование печени, ультразвуковое исследова-ние, компьютерную томографию, лапароскопию. Из этих ме-тодов наиболее информативны компьютерная томография и лапароскопия. Осложненнения. Наиболее частыми осложнениями рака прямойкишки являются острая непроходимость кишечника, перфорация кишки, свищи (пузырно-прямокишечный,влагалищно-прямокишечный, параректаль-ный). Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмерного растяжения ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли (особенно час-то при ее распаде). Перфорация я в брюшную полость ведет к каловому перито-ниту, перфорация в параректальную клетчатку - к развитию абсцесса или флегмоны. Дифференциальная диагностика. Рак прямой кишки дифференцируют от геморроя, полипов, сифилиса, тубер-кулеза. Как для рака прямой кишки, так и для геморроя ха-рактерным симптомом является выделение крови, однако при раке кровь темного цвета, измененная, иногда со сгуст-ками, появляется перед выделением кала или смешивается с ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце акта дефекации. Гистологическое исследование позволяет дифференциро-вать рак прямой кишки от полипов, туберкулеза и сифилиса. При сифилисе серологические реакции, а при туберкулезе бактериологические методы исследования способствуют разрешению диагностических трудностей, Лечение. Основным методом является хирургическое ле-чение. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод. Хирургическое лечение. Во время предоперационной под-готовки за 2 - 3 дня до операции больному назначают бес-шлаковую диету, слабительные препараты, производят очи-стительные клизмы (дважды в день).При наличии частичной непроходимости кишечника подготовку к операции проводят на протяжении 7 - 8 дней. Нередко в комплекс предопераци-онной подготовки включают назначение препаратов бактс-риостатического действия для подавления кишечной мик-рофлоры (левомицетин, норсульфазол, трихопол). В последние годы с успехом применяют предоперационную подготовку с по-мощью ортоградного промывания кишечника . Радикальные операции при раке прямой кишки направле-ны на излечение больного путем удаления опухоли и ре-гионарных лимфатических узлов. Наиболее часто исполь-зуют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, переднюю резекцию прямой кишки; брюшно-анальную ре-зекцию прямой кишки с низведением сигмовидной ободочной (или поперечной ободочной) кишки, операцию Хартманна (обструктивная резекция). Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главным образом расстоянием опухоли от заднепроходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6-7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Распо-ложение опухоли на расстоянии более 6-7 см от заднего прохода делает возможным выполнения сфинктеросохра-теряющих операций (брюшно-анальная резекция с низведе-нием сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10 - 12 см от заднего прохода целесообразна передняя ре-зекния прямой кишки. Операцию Хартманна (обструктив-ную резекцию прямой кишки) производят при расположении опухоли выше 10 - 12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки «например, при экстренной операции, вы-полняемой в связи с непроходимостью кишечника, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке». Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учитывать также конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний. Операция Кеню -брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода в левой половине подвздошной области. Операция состоит из двух этапов - брюшного и промежностного. Брюшной этап операции выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии, рассекают брыжейку сигмовидной кишки, а саму кишку перевязывают. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную кишку перевязывают и выводят в левой подвздошной области на брюшную стенку,формируя противоестественный задний про-ход. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежност-ному этапу. Вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. На Расстоянии 2- 3 см от заднего прохода заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пересекают заднепроходно-копчиковую связ-ку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершив мобили-зацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану зашива-ют, оставляя дренаж в пресакральном пространстве. Целесообразно выполнение операции двумя бригадами хирургов, синхронно выполняющих оба этапа, что более полно отвечает требованиям абластики. Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней срединной лапаротомии, После мобилизации прямой кишки её пересекают на 4 - 5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную ободочную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают анастомоз между сигмовидной ободочной кишкой и культей прямой кишки. В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход - зонд, проводя его выше линии анастомоза - для декомпрессии кишки. При брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной, нисходящей или поперечной ободочной кишки производят нижнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют прямую, сигмовидную и нисходящую ободочную кишки. Рану брюшной стенки зашивают. После растяжения заднего прохода стенку кишки рассекают по прямокишеч-но-заднепроходной линии и отсепаровывают слизистую оболочку до верхнего края анального канала, перфорируют мышейную оболочку прямой кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и сигмовид-ную ободочную кишку через задний проход и отсекают сигмовидную ободочную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по окружности анального канала. Операцию Хартманна выполняют из нижней срединной лапаротомии. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишки. Пересекают прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушива-ют. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области. Паллиативные операции преследуют целью лишь продление жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции. Они заключаются в наложении двуствольного противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке в левой подвздошной области, для чего выводят и вскрывают сигмовидную ободочную кишку. Комбинированное лечение:Применение предоперационной лучевой терапии в настоящее время считают целесообразным при местно рас-пространенном раке прямой кишки. В этом случае оно по-зволяетувеличить операбельность и улучшить результаты хирургического лечения, повышая частоту пятилетней выжи-ваемости больных. Для химиотерапии рака прямой кишки по-сле радикальных операми использовали фторурацил и фторафур, однако данных, ко-торые убедительно свидетельствовали бы об увеличении пятилетней выжив, мости больных при таком лечении, не получено. Прогноз: 5-Летняя выживаемость после радикального хирурги-ческого лечения при раке прямой кишки составляет около 40-50% Она зависит прежде всего от стадии заболевания, гис-тологической структуры и формы роста опухоли. Прогноз благоприятнее в случае если операция произведена в 1-2 стадиях заболевания, при экзофитной опухоли, особенно ес-ли она имеет высокую степень дифференцирования. Прогноз менее благоприятен у молодых больных, особенно при анальном раке. | |
| Просмотров: 1457 | Рейтинг: 0.0/0 |
| Всего комментариев: 0 | |