| Главная » Статьи » Онкология |
Рак молочной железы
Рак молочной железы Среди злокачественных опухолей, встречающихся у женщин, новооб-разования молочной железы занимают по частоте одно из первых мест. Заболеваемость раком молочной железы в разных странах неодинакова: по данным ВОЗ за 1975 г., она составила 62 на 100000 женского населения в США, 50 - в Англии, 41-46,8 - в Югославии, 20,4 - в Индии, 11 - в Японии. За последние 50 лет смертность от рака молочной железы увеличилась в 2 раза в Англии, Ирландии, Швейцарии, еще больше в Голландии, Дании, Норвегии, Италии, Швеции и в 9 раз в Чили [Logan W. Р., 1975). В СССР с 1970 по 1975 г. она увеличилась на 24,2 %, с 1960 г. — в 2 раза. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Важным фактором в развитии рака молочной железы считают возраст первой беременности и первых родов. Так, В. McMaho и соавт. (1970) сооб-щили о результатах ретроспективного исследования с помощью метода «случай — контроль», которое показало, что у женщин, впервые рожавших в возрасте до 20 лет, риск развития рака молочной железы низок. У женщин, у которых первая беременность возникла в возрасте 35 лет и старше, риск вдвое выше по сравнению с теми, кому при первой беременности было до 20 лет. Раннее появление менструаций увеличивает риск развития рака молочной железы в 2 раза у женщин в возрасте 50 лет и старше. Женщины в сельских районах заболевают реже, чем в городских, осо-бенно в промышленных. Замечено, что в промышленных районах рак молочной железы встречается значительно чаще у коренных жительниц, чем у приезжих, что подтверждает влияние промышленных факторов на здоровье женщин, в частности на заболеваемость раком молочной железы. Отмечается рост заболеваемости раком молочной железы в городах, где развита химическая промышленность. Рак молочной железы чаще развивается у лиц старшего возраста. Недаром одним из наиболее часто выявляемых в эпидемиологических исследованиях факторов риска называют возраст. Стандартизированные по возрасту показатели смертности от рака мо-лочной железы одиноких женщин в Японии приближаются к показателям смертности белых женщин в США, в то время как для замужних женщин в Японии они значительно ниже. Установлено достоверное увеличение относительного риска развития заболевания при частом употреблении говядины, свинины и сладостей. Потребление алкоголя также повышает риск развития рака молочной железы. Относительньй риск для женщин, которые употребляли алкогольные напитки, по отношению к тем, которые никогда не пили, составил 1,4 при сравнении с группой больных раком эндометрия или яичников и 1,9 при сравнении с группой больных незлокачественными заболеваниями. Коэффициент корреляции между употреблением алкоголя и смертно-стью от рака молочной железы, установленный в исследованиях, проведен-ных в 14 странах Европы, равен 0.52. Данные некоторых исследователей позволяют предположить наличие наследственной органной предрасположенности к раку молочной железы. У женщин, среди кровных родственников которых имеются больные раком молочной железы, риск развития этого заболевания в 7,7 раза выше, а фиброаденоматоза в 5,6—13,3 раза выше, чем у женщин с неотягощенной наследственностью. Факторами, предрасполагающими к развитию рака молочной железы многие авторы считают пролиферирующую кистозную мастопатию и доброкачественные опухоли молочных желез, при наличии которых риск возникновения рака повышается в 2,3 раза. В. Ф. Левшин в анамнезе у 34 % больных раком молочной железы об-наружил травмы, мастит и фиброаденоматоз. По данным А. П. Баженовой и соавт. (1982), травма молочной железы была у 7,33 % больных. Относительно высокая частота сочетания рака молочной железы с фиброаденоматозом объясняется прежде всего большой распростра-ненностью последнего среди женщин. Так, по данным P. Cole и соавт. (1978), стандартизованная по возрасту заболеваемость фиброзно-кистозной мастопатией составляет 89,4, фиброаденомами — ЗЗ, смешанными формами поражений — 10. В литературе дискутируется вопрос о роли пероральных противозача-точных средств в возникновении рака молочной железы. Прием перораль-ных контрацептивов увеличивает риск развития рака молочной железы толь-ко в возрастной группе 30—34 лет. Большое значение придают также роли психосоциального стресса в происхождении рака молочной железы. Так, предполагают, что вызываемое стрессом ослабление иммунитета способствует развитию опухоли. На основании анализа результатов многолетних исследований, прове-денных большим числом авторов в различных странах мира, можно сделать заключение, что развитие рака молочной железы обусловлено комплексом факторов: генетически обусловленными, связанными с традициями и при-вычками, а также с факторами окружающей среды, в том числе с производственными условиями, которые определяют, в частности, уровень рождаемости, время первых родов, характер питания и образ жизни. ПАТАНАТОМИЯ Раковая опухоль чаще берет начало из эпителия канальцев и альвеол молочной железы (90%), реже из соска и ареолы. Морфологически раковая опухоль молочной железы отличается большим многообразием. При преоб-ладании соединительно-тканных элементов различают скиррозные формы. При преобладании эпителиальных элементов – медуллярной опухоли, а при наличии тех и других – смешанные. По гистологическому строению при преобладании железистых ходов, выстланных цилиндрическим или кубическим эпителием, говорят об адено-карциноме. Если ячейки заполнены незрелыми полиморфными атипичными клетками, говорят о солидном раке. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ И ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ А. Доброкачественные дисплазии молочной железы. I. Киста: а) простая; б) папиллярная II. Аденоз. III. Правильная типичная пролиферация эпителия протоков или до-лек. IV. Эктазия протока. V. Фибросклероз. VI. Гинекомастия. VII. Другие неопухолевые пролиферативные процессы. Б. Доброкачественные опухоли (или внешне доброкачественные). I. Аденома железы. II. Аденома соска. III. Папиллома протока. IV. Фиброаденома: 1)околопротоковая; 2)внутрипротоковая: а) простой тип, б) клеточная внутрипротоковая фиброаденома. V. Доброкачественные опухоли мягких тканей. В. Карциномы. I. Внутрипротоковая и внутридольковая неинфильтрирующая карци-нома. II. Инфильтрирующая карцинома. III. Особые гистологические варианты карцином: а) медуллярная; б)папиллярная; в) решетчатая; г) слизистая; д) лобулярная; е) плоcкоклеточная; ж) болезнь Педжета; з) карцинома, возникшая из клеточной внутрипротоковой фиброадено-мы. Г. Саркомы. I. Саркома, возникшая из клеточной внутрипротоковой фиброадено-мы. II. Другие типы сарком. Д. Карциносаркомы. Е. Неуточненные опухоли. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ 1. Узловатый рак – ограниченные узловатые формы рака. 2. Инфильтрирующая форма – опухоль растет быстро, распространяясь по всей железе. Регионарные лимфоузлы поражаются рано. 3. Маститоподобный рак – при котором опухолевый инфильтрат сопровождается краснотой кожи, повышением температуры, зна-чительной болезненностью, и резким увеличением молочной же-лезы. Подобная картина может быть при присоединении к опухолевому процессу вульгарной инфекции или обусловлена быстро текущим бластоматозным процессом, сопровождающимся распадом опухоли и образованием флюктуирующего участка. 4. Рожеподобный рак – отличается появлением воспалительного покраснения кожи с неровными фестончатыми краями. Процесс захватывает обширные участки кожи железы и переходит на ко-жу спины. Эти изменения обусловлены диссеминацией ракового процесса по кровеносным капиллярам кожи. 5. Панцирный рак – поражение кожи по типу ползучего инфильтрата, начинающего обычно в районе прорастания кожи опухолью. Кожа становится твердой, склерозированной, имеет неровную бугристую поверхность и неравномерный вид (участки красноты и изъявления чередуются с участками почти нормальной кожи). В результате сковывания грудной клетки как бы панцирем, наступает затруднение дыхания. Обусловлена прорастанием ракового процесса в толщу кожи по лимфатическим сосудам и тканевым щелям. 6. Лимфатическая форма – быстро растет и распространяется по лимфатическим путям. Характеризуется утолщенными четкооб-разными тяжами по ходу лимфатических сосудов (как лимфанго-ит). Молочная железа сморщена, подтянута к опухоли, сосок втя-нут, ареола деформирована, вытянута в сторону опухоли. 7. Язвенная форма – опухоль вскоре спаивается с кожей, которая и изъявляется. Дно язвы выполнено распадающимися опухолевыми массами, легко кровоточит, края утолщены, выво-рочены. 8. Рак Педжета – или рак соска и ареолы. Это рак выводных млечных протоков соска, инфильтрирующий или метастазирующий в кожу соска и ареолы. Начинается обычно с мокнутенья с соска и ареолы. Затем появляются изъявления, которые покрываются корками, что клинически напоминает экзему соска. С течением времени сосок может полностью разрушиться и на его месте образуется язвенная поверхность. Различают 3 формы заболевания: экземоподобную; че-шуйчатую, напоминающую псориаз; язвенную. Для дифференциальной диагностики следует иметь ввиду, что экскориации соска или ареолы при раке Педжета не заживают, несмотря на лечение. При вульгарной экземе под влиянием лечения, как правило, происходит заживление. 9. Множественный рак – несколько раковых узлов в железе. ДИАГНОСТИКА Диагностика слагается из данных анамнеза, внешнего осмотра, пальпа-ции и дополнительных методов исследования. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В анамнезе обращается внимание на динамику развития опухоли, све-дения об эндокринных особенностях больной, характере менструальных циклов, деторождения, лактации, перенесенных маститах, наследственность. Осмотр необходимо производить при обнажении тела до пояса, как при опущенных, так и при поднятых вверх над головой руках. При этом об-ращается внимание на величину, форму, симметрию сосков, состояние арео-лы. Пальпация молочной железы производится в вертикальном поло-жении и в лежачем положении на твердой кушетке путем прижатия железы к грудной стенке и между кистями, при этом одна рука помещается под молочную железу, приподнимая ее, а второй последовательно пальпируется все доли. Наличия в молочной железе опухоли со своеобразной хрящевой плотностью, нарастанием плотности от периферии к центру, неравномерной бугристостью и нечеткими границами должно всегда идет о женщине средних лет. Далее тщательно исследуются лимфоузлы, расположенные по наружному краю большой грудной мышцы, подмышечные, под- и надключичные, обязательно с обеих сторон. Ощупывание подмышечной впадины следует производить при расслаблении мышц плечевого пояса, что достигается при опущенном плече и упоре тыльной поверхности кисти на талии. Характерной чертой пораженных раком лимфоузлов является их округлая или овальная форма и своеобразная плотность. Дифференциальный диагноз проводится с доброкачественными опухо-лями (фиброаденомы, липомы), мастопатией, инфильтративным маститом, туберкулезной гранулемой, сифилисом, актиномикозом, саркомой, лимфо-гранулематозом. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящее время большой контингент больных обращается с ранни-ми признаками заболевания молочной железы, неотчетливо выраженными и мало заметными, представляющими большие трудности для распознавания. I. Рентгенологическое исследование основано на разности поглощения рентгенологических лучей различными тканями железы: а) бесконтрастная маммография. Рентгенография производится а двух взаимно перпендикулярных проекциях: в профильной и верхне-нижней. Доброкачественные опухоли, одиночные кисты дают ограниченные тени с более четкими контурами, чем злокачественные. При кистозной мас-топатии – участки просветления, иногда с обизвествлением. Точность маммографического исследования колеблется от 75 до 94 %. Имеются сообщения о том, что маммография позволяет выявить рак молоч-ной железы за 1—2 года до появления первых клинических признаков. Однако маммография имеет ряд недостатков: во-первых, это большая лучевая нагрузка на пациента при прове-дении исследования; во-вторых, дороговизна метода, сдерживающая проведение мас-совых профилактических осмотров; в-третьих, низкая разрешающая способность маммографии при выявлении рака молочной железы у женщин моложе 40 лет в связи с плотностью железистой ткани. б) контрастная маммография. Введение контрастного вещества в расширенные молочные ходы или кислорода (200-300 см3) в ретромаммар-ное пространство и в окружность опухоли. На фоне просветления (после вве-дения кислорода) отчетливее видна ткань опухоли. Рентгенограмма произ-водится через I час после введения кислорода. Контрастная маммография возможна и показана в тех случаях, когда имеются патологические выделе-ния из соска. в) лимфография: применяется для выявления метастазов рака молоч-ной железы в лимфоузлах подмышечной и подключичной областей. При наличии метастаза рака выявляется краевой дефект лимфатического узла. При множественных мелких метастазах контрастное вещество заполняет узел неравномерно, и на рентгенограмме он приобретает пятнистую или мелко зернистую структуру. При полном замещении лимфатического узла метастатической опухолью подводящие к узлам сосуды блокируются и не заполняются контрастом, представляются "ампутированными". г) Флебография: применяется для выявления метастазов рака молочной железы в загрудинное пространство. д) К рентгенологическим методам исследования относятся также круп-но - кадровая флюромаммография. По данным многих авторов: при флюромаммографии патологический очаг в молочных железах обнаруживается примерно у 5-12 % «здоровых женщин». 2. С помощью ультразвукового исследования удается добиться ви-зуализации опухоли и получить представление о ее локализации, размерах, а также о структуре молочной железы. Большинство авторов высоко оценива-ют метод, считая, что его разрешающая способность составляет около 93 %. УЗИ следует сочетать с маммографией. Причем УЗИ предпочтительнее применять у женщин моложе 30 лет, а в более старшем возрасте следует проводить маммографию. H. De Gezelle и соавт. (1983) сравнили результаты маммографии и УЗИ при диагностике рака молочной железы. Точность маммографического исследования составила 80,4 %, а УЗИ — 86,3 %. Авторы считают, что сочетанное применение этих методов значительно увеличит процент правильных диагнозов при раке молочной железы. Отрицательным моментом является то, что ультразвуковая томография не обладает достаточной разрешающей способностью при опухолях диаметром менее 1 см. 3. Исследование с помощью радиоактивного фосфора - основано на том, что в растущих тканях, особенно в опухолевых, отличающихся интенсивным обменом веществ, происходит накопление радиоактивного фосфором в гораздо большем количестве, чем в окружающих нормальных тканях. Стойкое накопление Р32 в очаге поражения, равное 135% по отноше-нию к контролю, считается критерием злокачественности. Данные об эффек-тивности лимфосцинтиграфического исследования при выявлении метаста-тического поражения подмышечных лимфатических узлов при раке молоч-ной железы разноречивы, достоверность их колеблется от 55 до 91%. 4. Трансиллюминация - просвечивание молочной железа пучком света в темной комнате. Лампочку трансиллюминатора подводят под железу. 5. Инфракрасное фотографирование. Фотографирование произво-дится при освещении железы инфракрасными лучами электрической лампой мощностью 500 вт в затемненной комнате. 6. Цитологическое исследование выделений из соска. На основании цитологического исследования секрета можно определить сущность патоло-гического процесса, и что особенно важно, выявить рак молочной железы в ранней стадии. 7. Пункционная или аспирационная биопсия. Анестезия кожи над опухолью. Сухую пункционную иглу с мандреном продвигают до опухоли. На границе опухоли мандрен извлекают, а иглу продвигают в ткань опухоли. Вшприц насасывают частицы опухолевой ткани, которую наносят на стекло. При пункции опухоли происходит ее травмирование и может насту-пить ускорение ее роста и метастазирования. Поэтому производится в ста-ционаре, где обеспечена возможность скорого производства радикальной операции. Отрицательные данные не исключают наличия злокачественной опухоли. 8. Эксцизионная и инцизионная биопсия. Под эксцизионной биопсией подразумевают иссечение всей опухоли целиком и экстренным гистологическим исследованием. Инцизионная биопсия – вырезывание небольшого участка опухоли для исследования – допустима в тех случаях, когда невозможно произвести эксцизионную биопсию: при обширных инфильтрующих опухолях неясной природы, при изъявлениях поверхностно расположенных опухолей. Абсолютным условием данного вида биопсий является немедленная радикальная операция после подтверждения диагноза рака. 9. Термография молочных желез – достигается измерением кожной температуры с помощью электротермометра специальными аппаратами (биотермоскоп). Ряд заболеваний молочных желез, в первую очередь воспалительные и злокачественные процессы, сопровождаются локальными повышениями температуры с появлением так называемых зон гипертермии. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Заболевание развивается исподволь. Больные обнаруживают опухоль в молочной железе часто случайно во время мытья тела или после лекции вра-ча об опухолях. Частота поражения левой и правой молочной железы одинакова. Воз-можно двухстороннее поражение, что наблюдается около 2-3%. Наиболее часто опухоль располагается: в верхне-наружном квадранте (50%) рак центрального отдела – 20%, в нижне-наружном квадранте – 15%, в верхне-внутреннем квадранте – 10%, в нижне-внутреннем – 5%. В ранних стадиях рака молочной железы нет ни одного симптома, кро-ме неопределенного уплотнения. С развитием процесса в молочной железе пальпируется безболезненная опухоль, с нечетко ограниченными краями. В начальной стадии раковая опухоль подвижна по отношению к фасции. Уже в ранних стадиях опухоль прорастает соединительно-тканные тя-жи подкожной клетчатки, что приводит к некоторому ограничению подвиж-ности кожи – симптом морщинистости кожи. При захватывании большим и указательным пальцем кожи над опухолью можно видеть нарушение направ-ления кожных складок между ними, напоминающие старческие морщины – симптом морщинистости (Пайра). При нарастающем вовлечении в процесс связок, удерживающих кожу, наступает дальнейшее их укорочение и склероз. Появляется стойкое втяже-ние кожи под опухолью, которое определяется уже при первом взгляде на молочную железу. Кроме того, вследствие атрофии подкожной клетчатки и срастания кожи с опухолью выявляется симптом «лимонной» или «апельси-новой» корки, т.е. втяжение с точечными углублениями. При локализации опухоли вблизи соска появляется симптом втянутого соска и деформация околососкового кружка, что зависит от вовлечения в процесс крупных млечных протоков. Сосок пораженной железы стоит выше, чем с другой стороны. При потягивании за сосок опухоль движется вместе с ним – симптом Прибрама. Втяжение соска может быть и после маститов, глубоких трещин. Раковая опухоль имеет плотную, иногда хрящевидную консистенцию. По-верхность ее бугристая, реже гладкая. К важным признакам относятся неравномерность консистенции опухоли, дающая нарастание плотности от периферии к центру. При исследовании больной в горизонтальном положении и прижатии опухоли ладонью – опухоль не исчезает и не меняет форму, а ощущается давление узла – положительный симптом Кенига. Ценным симптомом счи-тается ограничение смещаемости опухоли по отношению к коже и низлежа-щим тканям. Сравнительно редко рак молочной железы сопровождается серозными или кровянистыми выделениями из соска. При цитологическом исследо-вании можно обнаружить раковые клетки. Болевые ощущения бывают небольшие. Боли носят чаще тупой, ною-щий характер. В далеко зашедших случаях, при прорастании опухолью грудной стенки, могут вовлекаться нервные стволы – тогда боли носят стойкий характер, иррадируют в спину, лопатку. Одним из важнейших симптомов рака молочной железы считаются ре-гионарные метастазы – в первую очередь подмышечные лимфоузлы, далее под и надключичные и парастернальные. Пораженные метастазами лимфоузлы плотные на ощупь, округлой или овальной формы. Вначале подвижные, а затем срастаются между собой и округляющими тканями, становятся неподвижными и болезненными. Кроме лимфатических метастазов, наблюдается распространение опу-холи путем непосредственного прорастания в кожу, грудную стенку, плев-ральную полость с последующей диссеминацией по плевре и развитием ра-кового плеврита. К числу отдаленных метастазов относятся гематогенные метастазы в печень (80,8%), кости (39,4%), легкие (39,4%), надпочечники (36,8%), яичники (18,4%). Следует помнить об отсутствии параллелизма между величиной пер-вичной опухоли и наличием метастазов. Течение. Длительность жизни больных раком молочной железы без лечения ко-леблется в широких пределах – от нескольких месяцев до нескольких лет. В среднем – 2-3 года. Течение рака молочной железы более ускорено в молодом возрасте, в период беременности. Исхудание и анемия могут отсутствовать до самого конца. Кахексия наступает поздно и лишь в результате распространения опу-холи на важные внутренние органы или наличия распадающихся язв с поте-рей большого количества жидкости и всасыванием продуктов распада. ЛЕЧЕНИЕ В настоящее время пользуются комплексным методом лечения рака молочной железы: оперативным лучевой терапией гормонотерапией химиотерапией ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Ведущим методом лечения рака молочной железы является хирургическая операция. Типовой операцией является радикальная мастэктомия по Холстеду (1889) и Майеру (1894). Следует отметить, что эту операцию в России первым сделал Н.И. Пи-рогов. В 1847г. во 2-ом военно-сухопутном госпитале С.-Петербурга Н.И. Пирогов оперировал больную Ульяну Трусову по поводу опухоли молочной железы, «и сделал» отнятие груди и лимфатических подкрыльцовых желез. Кроме того, Н.И. Пирогов удалил молочную железу также впервые под нар-козом – «эфирование через вдыхание». Стремление к расширению хирургических вмешательств при раке мо-лочной железы привело к появлению расширенной радикальной мастэктомии и сверхрадикальных операций по Урбану—Холдину и др. Целесообразность этих операций сомнительна, так как расширение объема операции не приводит к желаемому радикализму и улучшению отдаленных результатов. Большое распространение во многих странах получила модифициро-ванная радикальная мастэктомия по Пейти—Дайсену, отличительной осо-бенностью которой является сохранение большой грудной мышцы. Почти не уступая по радикализму операции Холстеда—Майера, операция Пейти— Дайсена сопровождается меньшими функциональными нарушениями и кос-метическими дефектами. Стремление к сохранным операциям и возможности дополнения их лу-чевой терапией способствовало появлению таких операций, как радикальная резекция молочной железы (по Блохину), включающая удаление 1/3-1/4 тка-ни молочной железы с удалением малой грудной мышцы и клетчатки под-мышечной, подлопаточной и подключичной областей с лимфатическими уз-лами, гемимастэктомия или латеральная резекция молочной железы с лим-фаденэктомией и др. Предложено много разрезов для удаления молочной железы. Кожный разрез следует избирать с учетом доступа для удаления регионарных лимфа-тических узлов, грудных мышц и фасций, возможности закрытия кожного дефекта, предупреждения развития контрактуры и обеспечения хорошей функции руки. Наиболее рациональным является овальный, окаймляющий молочную железу слева и справа. Начало разреза у наружной трети ключицы, а внизу заканчивается у медиальной части реберной дуги. Разрез должен быть проведен не менее чем на 5-6 см от края опухоли. Центром удаляемого кожного лоскута должен быть не сосок, а опухоль. Показания и противопоказания. К секторальной резекции, простой мастэктомии и мастэктомии с лим-фаденэктомией имеются ограниченные показания. Их применяют при доброкачественных опухолях или в начальных стадиях рака молочной железы, как правило в сочетании с послеоперационной лучевой терапией. Секторальную резекцию чаще всего выполняют как диагностическую операцию со срочным гистологическим исследованием препарата. Она предшествует радикальной мастэктомии либо является лечебной операцией при доброкачественных опухолях. Радикальную мастэктомию по Холстеду—Майеру выполняют при раке I, IIа, IIб, IIIа и IIIб стадий (Tl-3 NOMO, T1-3N1-3M0). Она включает обширное иссечение кожи, подкожной клетчатки, фасции, малой грудной мышцы и регионарных лимфоузлов подмышечной, подключичной и подло-паточной областей. Подобного рода операция называется радикальной мас-тэктомией (операция Холстеда). Противопоказаниями к ней служат: • а) обширное поражение кожи железы при диффузных формах рака в виде инфильтрации или изъязвления; • б) вовлечение в процесс грудной стенки (неподвижная или мало-подвижная опухоль); • в) обширное метастатическое поражение лимфатических узлов подмышечной области с наличием множественных метастазов или неподвижного конгломерата метастатических узлов; • г) отек плеча из-за метастатического поражения лимфатических и венозных сосудов; • д) метастазы в надключичных узлах; • е) тяжелые сопутствующие заболевания. Расширенная радикальная мастэктомия показана в ранних стадиях рака молочной железы (I—IIа стадия, Т1-2N0-1а МО) медиальной и цен-тральной локализации, а также при наличии одиночных метастазов в аксил-лярных лимфатических узлах (IIб стадия, T1-2N1M0). Распространенный местный процесс, наличие конгломерата и множественных метастазов в аксиллярных и особенно подключичных лимфатических узлах делают парастернальную диссекцию излишней. Вначале операция проходит как и радикальная мастэктомия. Затем в 1 и 4 межреберьях перевязывают внутренние грудные артерии и вену, резеци-руют 2-4 реберные хрящи и край грудины, шириной в 3-4 мм в виде пластинки (до плевры) с сосудами, в окружающей клетчатке которой находятся парастернальные лимфоузлы. «Окно» в грудной стенке закрывают большой грудной мышцей (из ключичной ее части). Операцию Пейти—Дайсена производят при относительно небольшой опухоли (I—IIа стадия: T1-2N0-1M0) наружной локализации, двустороннем поражении молочных желез и пожилом возрасте больных. Простую мастэктомию выполняют как паллиативное вмешательство при изъязвленной распадающейся опухоли или при серьезных противопока-заниях к радикальной мастэктомии. Мастэктомию с лимфаденэктомией осуществляют в тех же случаях, что и операцию Пейти—Дайсена. Гемимастэктомию с лимфаденэктомией выполняют при наружной локализации ограниченных по размеру опухолей (I—IIа стадия: Tl-2N0-laM0) у пожилых больных и при противопоказаниях общего характера к операциям большего объема. Радикальную резекцию молочной железы производят при раке молоч-ной железы I стадии (T1N0M0), при локализации опухоли в наружных квад-рантах железы. Иногда при отказе женщины от полного удаления молочной железы радикальную резекцию осуществляют в стадии IIа (T2N0M0) и IIб (T1N1M0, T2N1M0), а после нее обязательно проводят лучевое лечение (облучают оставшуюся часть молочной железы и зоны регионарного метастазирования). Эта операция противопоказана при: 1) центральной локализации опухоли (под соском или вблизи него, на расстоянии до 3 см); 2) расположении опухоли во внутренних квадрантах; 3) дольковом раке. Как и при других операциях, предусматривающих удаление лишь части молочной железы, после радикальной резекции имеется риск развития других очагов рака в оставшейся части железы, особенно при наличии фокусов карциномы in situ и при дольковом раке, характеризующемся множественностью зачатков. Частота местных рецидивов после экономных операций при раке мо-лочной железы I стадии (T1N0M0) достигает 18—20 %, II стадии (T2N0M0, T1N1M0, Т2ММ0) - 25-35 %. Хирургическое лечение противопоказано: при наличии надключичных метастазов маститоподобной формы панцирном и рожеподобном раке специфическом лимфангоите кожи груди больших подмышечных метастазах, фиксации их к коже и под-крыльцовой вене стойком отеке руки, при отдаленных метастазах Таким образом, необходимо подчеркнуть, что хирургический метод лечения в качестве самостоятельного может быть применен в ранних стадиях рака молочной железы — Т1—2NOMO. При локализации опухоли в верхненаружном квадранте железы можно произвести радикальную резекцию. Операцией выбора (при опухолях других локализаций) является радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы. Применение комплексного метода не улучшает отдаленные результаты, а проведение лучевой терапии после операции может привести к уменьшению частоты местных рецидивов заболевания. Возможные осложнения: 1.Ранние – повреждение сосудистонервного пучка, послеоперационный тромбоз подкрыльцовой вены, расхождение краев раны с некрозом; 2.Поздние – ограничение движений в плечевом суставе (за счет рубцо-вых изменений), отек верхней конечности (фиброз клетчатки и рубцовые из-менения в лимфатических путях), рецидив – диссеминация раковых клеток в ране или отводящих лимфатических путях – 10-30%. Непосредственная ле-тальность – 0,3-1,5%. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Лучевая терапия при раке молочной железы чрезвычайно важна. Этот метод лечения, получивший широкое распространение, можно применять как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами. Сочетание облучения с оперативным вмешательством (до или после него) позволяет производить операцию в более благоприятных условиях, которые создаются вследствие гибели большинства опухолевых клеток и резкой девитализации оставшихся. Существуют три способа комбинированного лечения: облучение в предоперационном периоде с последующим опера-тивным вмешательством; операция с последующей лучевой терапией; лучевая терапия как перед, так и после операции. А. Холдин (1975) определил четкие клинические показания к назначе-нию предоперационного облучения: 1) инфильтративный рост опухоли без сколько-нибудь ощутимых гра-ниц; 2) проникновение опухоли в толщу кожи или глубоко в фасциально-мышечные слои, выход опухоли за пределы молочной железы; 3), наличие ракового лимфангита по ходу магистральных лимфатиче-ских узлов и в толще кожных покровов; 4) многочисленные метастазы в подмышечных лимфатических узлах, особенно если имеется связь узлов с основным очагом в зоне непрерывных лимфатических тяжей; 5) выраженный отек молочной железы, свидетельствующий о блокаде отводящих лимфатических путей; 6)) быстрый темп роста опухоли, особенно у молодых женщин. В большинстве случаев цель предоперационной лучевой терапии —девитализация первичной опухоли и субклинических метастазов за счет: уменьшения массы опухоли, перевода процесса в операбельное состояние иногда увеличение продолжительности жизни больных. Однако предоперационная лучевая терапия имеет недостатки. Во-первых, она оказывает только местно-регионарное действие, не снижая час-тоты появления отдаленных метастазов. Во-вторых, при проведении лучевой терапии, как показали клинические и морфологические исследования, повреждается не только опухолевая ткань, но и окружающие ее нормальные ткани. Основной задачей послеоперационной лучевой терапии является сни-жение числа местных рецидивов и уменьшение частоты метастазов в регио-нарных зонах. Сообщают о снижении числа местных рецидивов после послеоперационной рентгенотерапии с 16,4 до 4 %. ГИПЕРТЕРМИЯ Не менее интересным представляется действие другого радиомодифи-катора — гипертермии. Применение управляемой локальной СВЧ-гипертермии в комплексе лечебных мероприятий при раке молочной железы III стадии, позволило по-высить 5-летнюю выживаемость с 50 до 62,1 %. ХИМИОТЕРАПИЯ В течение 30—40 лет для лечения злoкaчeственных, опухолей широко применяют химиотерапию, достоинства которой состоят в том, что она ока-зывает местное и общее воздействие па опухолевые клетки. Лекарственную терапию при раке молочной железы применяют: во-первых, с целью предотвращения возникновения рецидивов и метастазов после хирургического или радикального лучевого ле-чения (почти у 70 % больных даже в ранних стадиях заболевания имеются субклинические микрометастазы); во-вторых, для лечения выявленных после радикального хирур-гического лечения метастазов и рецидивов. По данным В. Д. Соколовой (1971), наиболее активен при раке молоч-ной железы 5-фторурацил (52%), затем тиофосфамид (47,6%), метотрексат (48,8%) и циклофосфан (42,8%). Из противоопухолевых антибиотиков в последние годы нашел приме-нение адриамицин, который используют и для монохимиотерапии, и в каче-стве одного из компонентов сочетанной химиотерапии. Препарат эффективен у 32—43% больных. Большинство исследователей применяют химиотерапию в сочетании с гормонотерапией. Наиболее удачна комбинация химиотерапии с кортикосте-роидами. Эффективность такого лечения повышается на 17—18%. ГОРМОНОТЕРАПИЯ Получила большое распространение в системе комплексного лечения рака молочной железы. Основным принципом гормонотерапии является не-обходимость резкого угнетения или полного выключения продукции гормо-нов, стимулирующих пролиферативные процессы в молочной железе и опу-холевой ткани этого органа. К таким гормонам относятся: эстрогены, продуцируемые яичниками эстрогены, вырабатываемые корой надпочечников фолликулостимулирующие гормоны (ФСГ) передней доли гипо-физа. Для достижения стойкого угнетения соответствующих эндокринных функций в организме больных следует применить гормоны длительно и не-прерывно. Наиболее часто применяются андрогены, оказывающие общее благотворное действие в смысле ликвидации или снижении болевых ощуще-ний, улучшения общего состояния. Выбор гормональных препаратов зависит от так называемого «гормон-ного профиля» женщины, который определяется показателем насыщенности организма эстрогенами. Подавить функцию эстрогенных гормонов можно также производством эндокринно-хирургической операции: 1.Кастрацией – достигается удаление яичников, особенно у менструи-рующих женщин; 2.Двухстронней адреналэктомией – подавление функции коры надпо-чечников. Операция Н.Н. Александрова и Т.А. Пантюшенко: правосторонняя ад-реналэктомия в сочетании с операцией переключения оттока венозной крови надпочечника в систему воротной вены (в печени происходит разрушения эстрогенных гормонов). ИММУНОТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Влияние различных методов лечения злокачественных опухолей на состояние иммунологической реактивности у онкологических больных достаточно хорошо освещено в литературе. В целях иммунокоррекции в клинике широко применяют левамизол, интерферон, индукторы интерферона. Левамизол — препарат из новой серии химических агентов с выражен-ной стимулирующей активностью в отношении иммунной системы, предпоч-тительно клеточного опосредованного типа. Отечественный человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ), вы-рабатываемый в Институте эпидемиологии начали применять в ВОНЦ АМН СССР с 1978 г. при лечении детей с острым лейкозом и лимфосаркомой в стадии лейкемии. При введении интерферона происходит активация иммунной системы, которая обнаруживается только при определении соотношений имму-норегуляторных Т-лимфоцитов. Интерферон обладает слабой антигенностью и аллергенностью в отношении человека. В этом его уникальность и достоинство. Интерферон действует на специфический иммунитет, и никакой препарат в этом плане не может конкурировать с ним. Считается целесообразным использовать интерферон для профилактики метастазирования и рецидивов, так как система естественных киллеров контролирует развитие опухолевых клеток и восстановление киллеров может обеспечить выраженное противоопухолевое действие. РЕАБИЛИТАЦИЯ Современные методы лечения рака молочной железы и связанные с ними последствия — анатомо-функциональные нарушения, тяжелый психи-ческий стресс, частичная потеря в ряде случаев трудоспособности — обу-словливают особую актуальность реабилитации этого контингента больных, которая должна начинаться на догоспитальном этапе и продолжаться в условиях стационара и по выписке из него в течение не менее 6—12 месяцев. Именно в этот период определяются многие стороны жизни больной после лечения по радикальной программе, которые оказывают несомненное влияние на ее дальнейший образ жизни в семье и обществе. В ходе проведения реабилитационных мероприятий необходимо комплексно использовать различные возможности и методы влияния на больную, для того чтобы вернуть ее к прежнему образу жизни. | |
| Просмотров: 3929 | Комментарии: 1 | Рейтинг: 0.0/0 |
| Всего комментариев: 0 | |