| Главная » Статьи » Онкология |
Клиника злокачественных новообразований носа и его придаточных пазух
Клиника злокачественных новообразований носа и его придаточных пазух В первую очередь сюда включаются злокачественные опухоли, поражающие гайморовы пазухи; на 2-м месте опухоли, первично локализованные в клетках решетчатого лабиринта на 3-м месте - поражающие непосредственно полость носа; и на последнем месте - опухоли, поражающие клиновидную и лобную пазухи. О первичных заболеваниях злокачественными опухолями лобной и основной пазух практически почти ничего неизвестно. Они поражаются чаще всего вторично, путем прорастания из решетчатого лабиринта. В 188I году в Москве проходил съезд хирургов. Одним из программных вопросов съезда было юбилейное чествование Н.И. Пирогова. Юбиляр приехал на съезд, а незадолго до этого с ним случилось несчастье. Он потерял последний зуб верхней челюсти,. на этом месте образовалась язва. Когда кончились юбилейные торжества, Н.И. Пирогов обратился к Н.В. Склифосовскому, выдающемуся московскому хирургу. Н.В. Склифосовский, осмотрев Пирогова, проконсультировав его с другими ведущими хирургами, пришел к выводу, что язвенное поражение верхней челюсти имеет раковый характер, и преложил ему резекцию верхней челюсти как единственную возможность излечения. В те годы клиническую диагностику редко подтверждали гистологическим исследованием, и было решено ограничиться клиническим подтверждением. Н.И. Пирогов вначале согласился на операцию, но через некоторое время возникла обычная ситуация, которая наблюдается у больных, в том числе и у больших ученых-медиков. Он начал психологически прятаться от болезни, начал рисовать фантастические концепции в отношении этиологии заболевания. Ему стало казаться, что причиной язвы является не раковая опухоль, а трофические изменения, которые возникли в результате бездействия челюсти, потерявшей все зубы. Чтобы убедиться в правильности своей концепции, или окончательно её отвергнуть, он решил прибегнуть к совету крупного мирового авторитета - своему приятели Бильроту, и поехал к нему в Вену. Не известно по какой причине - то ли Бильрот не хотел огорчать своего приятеля, то ли авторитет Н.И. Пирогова был настолько велик, что Бильрот оказался загипнотизирован - во всяком случае он согласился с концепцией Н.И. Пирогова. Вдвоем они разработали метод лечения "трофической язвы" применением пластырей, изготавливаемых из холстины, пропитанной льняным маслом, и утешенный Н.И. Пирогов уехал в свое имение под Винницу. Утешительная концепция оказалась обманчивой. Через некоторое время Н.И. Пирогову пришлось убедиться в жестокой действительности. Но момент операбельности был упущен. Одна из последних записей Пирогова в дневнике гласит: "Сомнений нет - язва моя должна быть названа серпигинирующая раковая язва". В современной терминологии это, по-видимому, означает инфильтративно-язвенная форма поражения. Ошибся Бильрот, который не распознал заболевания, ошибся и Н.В. Склифосовский, который не учел серпигинирующего характера этого поражения, в таких случаях он не стал бы предлагать операцию, при такой форме заболевания она безнадежна. В больших мучениях великий хирург скончался. Труп бальзамировал д-р Видовцев Д.И., гистологическое исследование ткани, взятой из упомянутой язвы, производил Н.И. Иванов. Результат - плоскоклеточный ороговевающий рак. Р.Д.Синельников и М.К.Даль в 1945 году ребальзамировали труп, подтвердили результаты гистологического исследования. Иллюстрация очень удачная для сегодняшней темы, она показывает, как , даже у большого ученого-медика при опухоли, сравнительно легко диагностируемой по своей локализации,кратковременное замешательство при решении вопроса хирургического вмешательства привело к инкурабельности больного. Еще большие диагно-стические трудности возникают при другой малодоступной для осмотра и пальпации локализации опухоли. Если первичная опухоль локализуется в носовой полости, то диагностические трудности еще не так велики. В таких случаях относительно рано возникают симптомы, хотя не абсолютно специфичные для злокачественного новообразования, но они уже могут заставить врача задуматься и начать поиски более точного метода диагностики и рационального предлагаемого метода лечения. Симптомы следующие : во-первых, односторонние выделения, которые вначале имеют, чаще всего слизистый характер, позднее становятся слизисто-гнойными, чисто гнойными и, наконец, сукровичными, то есть гнойно-кровянистыми. Сукровичные выделения периодически сменяются небольшими, не угрожающими жизни больного кровотечениями. Частая их повторяемость приобретает важное диагностическое значение. Сукровичные выделения обычно имеют неприятный запах, что указывает на распад опухоли. Такие же выделения могут быть и при длительном нахождении в полости носа инородного тела. Если указанная симптоматика будет у ребенка, то надо думать о наличии инородного тела, если у пожилого человека - о злокачественной опухоли, хотя наличие инородного тела без риноскопии полностью исключить нельзя. В отличии от доброкачественных опухолей сосудистого происхождения носовые кровотечения при злокачест-венных поражениях жизненно не опасны, они не носят профузный характер и самопроизвольно останавливаются. 2-ой симптом - одностороннее нарушение носового дыхания. Когда опухоль невелика, оно имеет ту же харак-теристику, что и нарушение носового дыхания воспалительного характера; наблюдается смена периода ухудшения и периодов улучшения такого дыхания. По мере увеличения опухолевого процесса затруднение дыхания через нос становится стойким. Увеличиваясь в объеме опухоль выходит за пределы первоначальной зоны поражения. Разрушая носовую перегородку, она распространяется на вторую половину носа: прорастает в любую из его придаточную пазух, иногда сквозь твердое небо - на ротовую поверхность верхней челюсти; иногда проникает и в переднюю черепную ямку. Одновременно с этим наблюдается метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов шеи. Эта стадия поздняя и диагностика в таких случаях запоздалая. Если опухоль, продвигаясь вперед, доходит до переднего носового отверстия, или распространяясь кзади, выходит за пределы хоан, то она становился доступной пальпа-торному исследованию. Раковая опухоль даёт своеобразное ощущение: она сочетает в себе два казалось бы несо-вместимых признака - значительную жесткость и большую хрупкость. При давлении мякотью пальца она распада-ется и хрустит, как снег в морозный день. При риноскопическом исследовании злокачественные опухоли отличаются от картины, свойственной доброка-чественным новообразованиям или обыкновенным слизистым полипам, которые часто поражают нос при заболе-вании его придаточных полостей. Они бугристы, в данном случае мелкобугриста, на ней заметны явления распада, мацерации, они имеют широкое основание, неподвижны, при попытке их сместить легко кровоточат. Цвет их различный - от розового, багрового, сероватого до белого, который характерен для опухолей с явлениями гиперкератоза. Однако, злокачественные опухоли не всегда приобретают такой типичный и легкий для диагностики вид. В некоторых случаях, чаще при саркоматозных поражениях (более редкая форма заболевания)- злокачественные новообразования носовой полости приобретают вид, схожий со слизистым полипом,имеют ножку и не утрачивают своей эластичности. Они могут иметь характерные для полипа полупрозрачность, студенистость. Такая картина может наблюдаться как при первичных саркоматозных заболеваниях, так и там, где обыкновенный полип претерпевает картину малигнизации. Следует иметь в виду, что локализация опухоли в носовой полости относится к редким и относительно благополучным, с точки зрения ранней диагностики, локализациям. Хуже обстоит дело, когда опухоль первично возникает в придаточных пазухах носа и, в частности, в гайморовой пазухе. Почему эта локализация является наиболее частой для злокачественных новообразований, сказать трудно. По-видимому, потому, что гайморова пазуха чаще других подвергается хроническому воспалению. А раковые опухоли обычно появляются на измененных воспалительным процессом эпителиальных покровах, то здесь эта зависимость проявляется наиболее ярко, Возможно причиной является и то обстоятельство, что в альвеолярном отростке часто наблюдаются пороки развития зубов, в частности, эмбриональные их остатки. А в местах эмбриональных пороков разлития часто наблюдается возникновение злокачественных опухолей. Вот почему врожденные свищи и кисты различных локализаций, в частности шеи, носа, уха, околоушной области и т.д. подлежат хирургическому удалению. Нам приходилось наблюдать развитие саркомы верхней челюсти при наличии зачатка неразвившегося зуба. Случай окончился длительным и стойким излечением. При первичном поражении гайморовой пазухи первые симптомы опухоли неопределенны и не отличаются от симптомов фонового состояния, на котором возникает эта опухоль, то есть от симптомов хронического гайморита, Односторонние выделения из носа нередко с неприятным западом, одностороннее закладывание носа. меняющиеся по своей интенсивности, очень характерны для хронического гайморита. Иногда уже в этот период удаётся по-ставить диагноз злокачественного новообразования, чаще всегда случайно, во время хирургического вмешательства по поводу упорно протекающего хронического гайморита. В пазухе обнаруживают грануляции несколько необычного типа, Производит их гистологическое исследование, которое подтверждает наличие злокачественной опухоли. Опухоль может быть обнаружена и рентгенологически. Заполнившая гайморову пазуху она как бы расширяет её стенки во все стороны, пазуха увеличивается в объеме. Подобная фаза весьма сомнительна. Картина расширения пазухи и утолщения верхней челюсти всегда указывает на прорастание опухоли сквозь костные стенки и инфильтрацию опухолевыми элементами периоста и покрывающих мягких тканей. На этой фазе имеется картина прорастания опухоли в соседнее образование. Рост бывает различным. Очень часто опухоль растет вперед, и тогда возникает деформация лица за счет утолщения щеки на пораженной стороне: утолщения очень плотного, малоболезненного или чаще всего безболезненного. Там, где опухоль прорастает кверху, возникает офтальмологическая симптоматика; появляется экзофтальм, с оттеснением глазного яблока кверху, и сравнительно быстро, поскольку опухоль обладает инфильтративным ростом, вовлекаются в страдание глазодвигательные мышцы, наступает офтальмоплегия, то есть неподвижность глазного яблока. Когда опухоль прорастает медиальную стенку верхнечелюстной пазухи в сторону носовой полости, возникают симптомы, характернее для поражения носовой полости: кровянистые, сукровичные выделения, носовые крово-течения, и стойкое затруднение носового дыхания. При прорастании опухолью клеток решетчатого лабиринта, возникает картина, близкая к той, которая имеет место при прорастании в носовую полость. Труднее всего диагностируется . прорастание опухоли через заднюю стенку гайморовой пазухи в крылонебную ямку. Долгое время прорастание остается незамеченным. О нем дога-дываются только тогда, когда у больного возникают мучительные невралгические боли в зоне 2-й ветви трой-ничного нерва. Распространение опухоли на альвеолярный отросток сопровождается расшатыванием и выпадением здоровых зубов. В отличии от парадонтоза симптоматика при опухолях ассиметричная. Первичное поражение решетчатого лабиринта может протекать с различной симптоматикой, в зависимости от того, какие отделы клеток оказываются поражены. Если поражаются нижние, особенно нижне- передние отделы клеток, или если поражение захватывает тело средней раковины (в толще средней раковины находится одна из воздухоносных клеток), то симптоматически бывает относительно ранней и схожей о той, которая наблюдается при первичном поражении носовой полости: то есть имеет место появление сукровичных выделений, сменяющееся кровотечениями и возникновение постепенно нарастающего стойкого затрудненного дыхания на одной стороне. Значительно труднее диагностическая ситуация возникает там, где поражаются верхние или задние клетки ре-шетчатого лабиринта. Диагноз клинически ставится тогда, когда опухоль вышла за пределы решетчатой кости и проникла в орбиту, слезный мешок, основную пазуху и другие соседние образования. Впрочем, направление прорастания опухоли в сторону основной пазухи долгое время не диагностируется. При заболевании верхних клеток решетчатого лабиринта не исключена возможность, и на деле встречается, прорастание опухоли в переднюю черепную ямку. Самая благоприятная с диагностической точки зрения ситуация возникает там, где опухоль начинается на сли-зистой оболочке ротовой поверхности верхней челюсти, на твердом небе и альвеолярном отростке. Она довольно рано беспокоит больного, вызывая нарушение жевания, а через некоторое время и глотания пищи и слюны. Такая опухоль доступна осмотру и пальпации и легко может быть определена особенно тогда, когда имеются не саркоматозные, а раковые изменения, которые чаще всего располагаются поверхностно и довольно рано изъявляются. В остальных случаях, клинический диагноз устанавливается достаточно поздно. Поэтому при локализации новообразований в полости носа и околоносовых пазух особое значение приобретают дополнительные методы исследования. Первое место из них занимает рентгенологический метод. Мы уже знакомы с рентгенологической картиной, характерной для воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Затемнения придаточных пазух носа, даже будучи диффузными, не имеют деструктивного характера. Костные структуры пораженной пазухи сохраняются. Иная картина возникает там, где затемнение связано о опухолевым пораженном пазух. В пораженное правой гайморовой пазухе затемнение диффузное, костных структур не видно, наружная и верхняя стенки на значительном протяжения исчезли. Затемнение распространяется за предела пазухи, при таком большом распространении затемненного участка, свойственному злокачественному образованию, клинические изменения тоже бывают явными, ясно выраженными, говорят о возникновении довольно значительной деформации лица. Поэтому для ранней диагностики большое значение приобретает томо-графическое исследование. На послойных снимках значительно раньше и четче можно обнаружить на фоне затемнения деструкцию кости стенок пораженной пазухи. На томограмме изображена носовая полость и область решетчатого лабиринта. На здоровой стороне видны контуры нижней и средней раковин и клетки решетчатого лабиринта по отдельности. На пораженной стороне носовые раковины исчезли, особенно средняя, отдельных клеток решетчатого лабиринта различить нельзя, все слилось в диффузное затемнение. Такой рентгенологический симптом представляется чрезвычайно важным, характерным именно для опухолевого поражения клеток решетчатого лабиринта, в ряде случаев он позволяет установить диагноз относительно рано. Большое значение приобретает метод цитологического исследования. Опухолевые клетки в процессе роста и развития отделяются от опухоли и выделяются с секретом носовой полости, даже если они первично локализуются в придаточных пазухах. Отделяемое из полости носа тонкий слоем наносят на предметное стекло, подсушивает, изучают под микроскопом в нативном или окрашенном состоянии. Обнаружение атипических эпителиальных клеток, особенно их пластов в виде тек называемого синцития позволяет заподозрить возможность наличия в полости носа или его придаточных пазухах злокачественной, чаде раковой, опухоли. Гистологическое исследование чаще всего не приобретает большого дифференциально-диагностического зна-чения. Оно ценно так, где имеется возможность о минимальной травмой иссечь кусочек подозрительного на опухоль участка тканей. Для ранней диагностики злокачественных опухолей при-даточных пазух носа оно далеко не всегда пригодно - биопсия требует эксплоративного вскрытия пазухи, т.е. проведения травматического хирургического вмешательства. Лишь в отдельных случаях, при операции,выполняемой по поводу хронического воспалительного процесса, иногда, иссекая кусок подозрительной ткани, направляют его на гистологическое исследование и получают ответ о наличии той или иной злокачественной опухоли. В таких случаях сравнительно рано диагностируется неблагополучие в этой области. Поэтому существует обязательное требование - все, что удаляется во время хирургического вмешательства должно обязательно подвергаться гистологическому исследованию не зависимо от того, кажется ткань подозрительной на опухоль или нет. Руководствуясь этим правилом, нередко обнаруживают злокачественность процесса там, где по клиническим признакам о нем нельзя было даже и думать. На лучевую терапию (сейчас чаше проводят не рентгено-, а дистанционную гамма-терапию) больших надежд возлагать не приходится. Опухоли данной локализации в подавляющем числе случаев высоко-дифференцированные и мало чувствительны к лучистой энергии. Их малая чувствительность усиливается и тем, что они экранируются костными стенками пазух и становятся трудно доступными для ионизирующих излучений. Обычные кровавые хирургические методы лечения тоже себя не оправдали. Очень редко можно произвести операции, соблюдая правила абластики, то есть иссечь опухоль в пределах здоровых тканой, не повреждая опухолевую. Применение одного метода электрокоагуляции тоже себя но оправдало. Даже предшествующее облучение не гарантирует абластичности вмешательства. После долгих поисков родилась методика комбинированного лечения. В этом методе стараются сочетать положительные стороны хирургического вмешательства и лучевой терапии и получить лучший прогноз, чем от применения одного из перечисление методов изолированно. Метод разрабатывали во всех странах мира, многократно апробировали и в конечном итоге объявили,примерно, в следующей схеме, которая рекомендуется для пользования и инструкцией Министерства здравоохранения СССР. Вначале проводят предоперационную лучевую, как правило, телегамматерапию, первичной опухоли. Ежедневно облучают 1-2 поля. Разовая доза облучения 2,5 - 3,0 Гр и общая доза на каждое поле 30,0 - 50,0 Гр. После стихания реактивных послелучевых явлений на коже и радий-эпителиита на слизистых оболочках, т.е. примерно через 3 недели, производится хирургическое вмешательство с обеспечением широкого доступа к опухоли типа способов Мура, Прейсинга, Денкера, Зимонта. Прежде, чем удалить кусок опухоли, её сваривают при помощи электрокоагуляции. Возможность нарушения абластичности в силу травмирования опухоли, при таком методе меньшая; предварительное прижигание, сваривание приводит к запустеванию лимфатических щелей, по которым обычно рассеиваются клетки травмируемой опухоли. Электрокоагуляция опухоли - мероприятие технически трудное и требует большего времени, чем кровавое иссечение, Зато оно дает больше гарантий для удовлетворительного прогноза. По окончании хирургического этапа в образующуюся полость на 1-2 суток внедряют мелкогабаритные элементы радия, в виде радиоактивных игл, что закрепляет и повышает эффект хирургического лечения. Позднее при наличии метастазов и лимфатических узлах производят их широкое иссечение в подчелюстной и шейной области. Раньше считали, что метастазирование новообразований носа и его придаточных пазух наблюдается редко и возникает поздно, Оказалось, что просто недооценивали первые этапы метастазирования, отмечали метастазы только тогда, когда они появлялись либо в подчелюстной области, либо в верхних или средних отделах шеи. Но поражение этих групп узлов является уже вторым этапом метастазирования. К первому же этапу относится рас-пространение метастазов в окологлоточные лимфатические узлы, расположенные у самого верхнего отделе яремной вены, т.е. у моста её вхождения из югулярного отверстия. Эти область снаружи прикрыта толстим слоем околоушной слезной железы, а со сторон глотки -верхним сё сжимателем, расположенным латеральнее небной миндалины. Она. трудно доступна осмотру и пальпации. Поэтому поражение этой группы узлов диагностируют лишь тогда, когда метастазы достигают значительных размеров и оказываются сращенными с окружающими тканями. Сейчас на метастазирование злокачественных опухолей полости носа параназальных синусов смотрят более пессимистично, Лечение больных с метастазами в лимфатических узлах шеи решают комбинированным методом, включающим предоперационное облучение, а спустя 10-15 дней широкое оперативное вмешательство. Последнее производится по методике Крайля, заключается в удалении одним блоком лимфатических узлов шеи и подчелюстной области с окружающей их клетчаткой, кивательной мышцы, внутренней яремной вены и подчелюстной слюнной железы. Обычно операцию Крайля применяют на одной стороне шеи. При двусторонних метастазах её делают последова-тельно, вначале на одной стороне, а через 3-4 недели на другой, во избежание нежелательных сосудистых рас-стройств. Когда метастазы тесно фиксируются с нервно-сосудистым пучком, ограничивается укладыванием вокруг метастаза препаратов радия. В ранних стадиях метастазирования применяют лимфонодульэктомию в различных комбинациях с химиолучевой и лучевой терапией, Прогноз зависит от целого ряда обстоятельств: от ранней диагностики, структуры опухоли, степени зрелости её, клеток, первичной локализации, стадии процесса в т.д. По предложению шведского онколога Энгрена мысленно проводят плоскость от угла нижней челюсти к внутреннему углу глаза. То , что расположено кпереди и ниже этой плоскости, является относительно доброкачественным по течению и по-возможности излечимым. Сюда входят передне-нижние отделы гайморовой пазухи, носовая полость, частично передние клетки решетчатого лабиринта. Проведенное лечение по выше указанным принципам с добавлением обширных хирургических вмешательств при поражении лимфатических узлов метастатическим процессом дает при этой локализации примерно около 40% стойких излечений. Всё то, что располагается кзади и к верху этой плоскости относится к прогностически неблагоприятной локализации. Поражение средних и задних клеток решетчатого лабиринта, основных и лобных пазух дает очень низкий процент стойких излечений. Применение в качестве основного этапа лечения электрокоагуляционного удаления опухоли лимитируется близостью передней черепной ямки. Таким образом, по сравнению с эпохой Н.И. Пирогова сделала значительный шаг в лечении рака кожи, молочной железы, гортани и т.д. Однако, в лечении злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух хотелось бы желать лучшего. | |
| Просмотров: 2688 | Рейтинг: 5.0/1 |
| Всего комментариев: 0 | |