| Главная » Статьи » Онкология |
Клиника доброкачественных новообразований носа и его придаточных пазух
Клиника доброкачественных новообразований носа и его придаточных пазух Пациентка в ноябре прошлого года случайно заметила у себя в переднем отделе полости носа какое-то образо-вание, которое до того времени ничем её не беспокоило. Со временем оно стало изредка при травмировании со-провождаться небольшими кровотечениями. Дыхание через нос свободно, спонтанных выделений нет, только при небольших травмах возникает кровотечение. Поскольку это самый передний отдел носа, то травмирование происходит легко. С этими жалобами она к нам и пришла. Патолого-анатомы границы между доброкачественными и злокачественными новообразованиями различают довольно четко, Для доброкачественных новообразований характерно отсутствие склонности к метастазированию, отсутствие инфильтративного роста, четкая отграниченность от окружающих здоровых тканей, хотя при сосудистых образованиях такой четкости может и не быть -они, как правило, капсулы не имеют. При гистологическом исследовании отмечается, что доброкачественная опухоль всегда состоит из зрелых клеток. Однако, в отдельных случаях и патологоанатомам бывает не просто и четко решить вопрос, что перед ним; доброкачественная опухоль или опухоль с элементами озлокачествления. Труднее бывает решить клиницисту, потому что опухоль может быть доброкачественной по структуре, а иметь слишком неудов¬летворительный прогноз. Почему прогностические выводы не всегда можно делать на основании гистологической картины доброкачественной опухоли? Потому, что всякая доброкачественная опухоль может перерождаться. Смотрите, какое колоссальное образование в области носа и лица имеется у женщины. Каждому ясно, что здесь имеется картина злокачественного новообразования, с колоссальном распространением в области лица. А между там женщина лечилась в клинике на протяжении 20 лет по поводу доброкачественной опухоли - хондромы, которую многократно удаляли. Опухоль удаляли легко, потому что она обладала выраженной капсулой. Гистологически она мало отличалась oт строения нормальной хрящевой ткани. Затем опухоль неизменно рецидировала а при последнем её появлении стало ясно, что из хондромы возникла хондросакркома, которая ни хирургическому вмешательству, ни лучевой терапии не может быть подвергнута. Для хирургического вмешательства слишком велика её распространенность, а наличие хондросаркоматозных изменений говорит о ничтожной, почти нулевой, её чувствительности к лучистой энергии. Имеет значение не только возможность перехода доброкачественных новообразований в злокачественные. В некоторых случаях опухоль погистологическому строению остается до конца абсолютно доброкачественной, но по своей локализации, по своим размерам, по клиническому течению создает клиническую ситуацию, при которой прогноз остается сомнительным. Это относиться к наиболее часто встречающимся доброкачественным опухолям, поражающим придаточные пазухи носа, остеомам. Чаше остеомы растут в лобных пазухах, часто выявляются случайно при рентгенологическом обследовании, проводимом по поводу каких-нибудь других заболеваний. Вот такая случайная находка - небольшая остеома лобной пазухи. Небольшие остеомы не всегда требуется удалять. Если при повторных рентгенологических обследованиях у такой остеомы не обнаруживается тенденции к росту, и она не проявляет себя клинически, то хирургическое лечение не показано. Новообразование перешло в то состояние, которое лучше охарактеризовать экзостозом, то есть оно по своей структуре превратилось в нормальную кость. В некоторых случаях паяв очень маленькая остеома может быть при чиной крупных неприятностей, главным образом, может вызвать очень выраженный болевой симптом. Если остеома будет расти где-нибудь в зоне близкого прохождения надглазничного нерва, то есть первой ветви тройничного нерва, то она может сопровождаться тяжелыми невралгическими болями, и тогда, независимо от её размеров она подлежит удалений. Удалению подлежит и небольшая остеома, рас-положенная в области лобно-носового канала. Такая остеома может нарушать дренирование пазухи и при водить к образованию муко-пиоцеле. Не все остеомы остаются столь благополучно стабильными, как вы видите на этом рисунке. Кстати говоря, больной, с которого приготовлен этот слайд, находился под нашим наблюдением много лет и его остеома абсолютно не имела тенденции к увеличению. Представлена другая остеома, заполнившая всю правую лобную пазуху, она разрушила перегородку между правой и левой лобными пазухами. Вот она видна на боковом снимке. Эта остеома не только сопровождается де-формацией лица, вызывала сильное набухание стенки лобной пазухи кпереди, но и разрушила заднюю церебральную стенку, проникнув в переднюю черепную ямку. Прогноз при таких остеомах становится сомнительным. Операция здесь обязательна. Она должна проводиться по типу большого нейрохирургического вмешательства. Этиология остеом неизвестна. Некоторые авторы относят их не к новообразованиям, а к фиброзной дисплазии, другие -к порокам развития. Аргументом является то, что если образование удалить вместе с "ножкой", то оно больше не рецидивирует. Считают, что причиной остеомы является травма, в анамнезе у многих пациентов выяв-ляется таковая. Однако травма скорее всего является провоцирующим моментом, чем первопричиной. По гистологическому строению остеомы подразделяются на 3 вида: твердые, или компактные (Osteoma durum); мягкие, или спонгиозные (Osteoma mole) и смешанные, компактно-спонгиозные (Osteoma mixte) Растут остеомы длительно, годами и достигают раз личных размеров, порой не давая какой-либо клинической симптоматики. Н.С. Благовещесткая (1972) описала огромные остеомы лобных пазух, проникающие в переднюю черепную ямку, долгое время не дававшие никакой клинической симптоматики. В литературе описаны и маленькие остеомы лобных пазух, исходящие из задней их стенки, которые вызывали рефлекторно возникающие Джексоновские припадки. Исходным местом остеом может служить любая из стенок пазухи. А.Г.Лихачев считает, что в лобных пазухах она исходит чаще всего из межпазушной перегородки из области, расположенной ближе к решетчатому лабиринту. В моих наблюдениях ( В.Д. Меланьин, 1976} из 7 оперированных больных у 3-х опухоль исходила из передней стенки, ножка располагалась либо поблизости от межпазушной перегородки, либо из передне-нижних отделов её, у 3 - из задней стенки пазухи и у 1 - из задне-нижних отделов межпазушной перегородки. При этом у 5 больных первоначальным местом роста остеомы была правая .лобная, пазуха и лишь у 2-х - левая. Если опухоль достигает больших размеров, то исходное место иногда бывает определить трудно, вследствие образования вторичных сращений остеомы со стенками пазухи. Симптоматология остеом объясняется локализацией и размерам опухоли, возможным проникновением их в соседние органы: орбиту, полость черепа, или разрушением кистей лица, В связи с этим могут наблюдаться раз-личного рода деформация, смешение глазного яблока, нарушение его подвижности, диплопия, расстройство зрения и другая офтальмологическая симптоматика. Могут быть неврологические симптомы, обусловленные прорастанием остеомы из лобной пазухи или решетчатого лабиринта в переднюю черепную ямку и давлением опухоли на лобную доли мозга и его оболочки, а также развитием осложнений: арахноидита, пахименингита, абсцесса мозга, пневмоцефалии и т.д. Диагноз остеомы ставят на основе тщательного изучения клинической картины, т.е. учета объективной и субъективной симптоматики. Во всем комплексе изменений ведущее значение имеют данные рентгенологического метода исследования. На рентгенограммах определяется костной плотности тень, полностью или частично запол-няющая ту или иную пазуху и нередко выходящая за её пределы. Плотность тени может быть различной, в зависимости от гистологического строения опухоли. Отличием от фиброзной дисплазии или остеосаркомы является четкость границ костного образования. Если опухоль заполняет всю пазуху, то она может повторять её сложную форму и тогда между стенками пазухи и образованием определяется просвет в виде полоски, толщиной в слизистую оболочку придаточных пазухи носа. Этот симптом был подмечен д-ром Авериным В.Г. и нигде не описан. Он является очень четким дифференциаль-но-диагностическим признаком остеомы от других костных образований. Диагностика различных осложнений остеом основывается на оториноларингологических, неврологических, отоневрологических, офтальмологических и дополнительных методах исследования, включая энцефалографию, спинальная пункция и т.д. Общепризнанным, единственным и эффективным методом лечения является хирургический. Показанием для операции является: прогрессирующий рост остеомы, если он угрожает появление осложнений или таковые уже наступили, а также даже небольшая остеома, не склонная к росту, но сопровождается ярко выра-женной клинической симптоматикой, например, болевым синдромом. Маленькие остеомы из придаточных пазух носа удаляет путем остеопластических методов хирургического вмешательства. Производят резекцию передней стенки пазухи, откидывает костный лоскут на питающей ножке, как часовое стекло. После извлечения остеомы лоскут укладывают на прежнее место. Большие остеомы удалять трудно из-за их плотности, достигающей порою твердости слоновой кости. Удаление большого количества костного вещества черепа больного в целях высвобождения остеомы требует пластики тканей. Мною разработан эффективный метод пластики лобно-орбитальной области и стенок пазухи костными и хря-щевыми трансплантатами, консервированными слабыми растворами формалина. Представлена фотография больной, у которой остеома заполняла обе лобные пазухи и вызывала деформацию рельефа лба. На рентгенограмме видно, что остеома повторяет причудливую форму лобных пазух, при этом видна чёткость границ её, в виде полоски, толщиной в слизистую оболочку. Больная оперирована. Применен нейрохирургический разрез по линии роста волос области лба. Опухоль удалена целиком. Костный дефект области лба устранен костным аллотрансплантатом. Спустя 30 дней после операции между трансплантатом и костью больной имеется диастаз; через 18 месяцев наблюдается плотное костное сращение. Спустя 5 лет после операции косметический результат вполне удовлетворительный. На следующей фотографии и рентгенограммах представлена остеома решетчатого лабиринта и лобных пазух, выходящая далеко за их пределы. Полностью удалить опухоль не представилось возможным в виду того, что ис-ходным местом её роста была продырявленная пластинка, повреждение которой могло вызвать опасные для жизни осложнения. Другая группа доброкачественных опухолей, которая тоже при полной доброкачественности гистологической структуры может оказаться не вполне доброкачественной с точки зрения прогноза -это опухоли сосудистого про-исхождения: ангиофибромы, гемангиомы, лимфангиомы, ангиоостеомы, кавернозные ангиомы к др. О них частично говорилось при изложении темы о носовых кровотечениях, ибо основной симптом этих опухолей проявляется носовыми кровотечениями. В зависимости от локализации эти опухоли в одних случаях могут быть совершенно невинными заболеваниями в прогностическом отношении, в других - вызывают очень серьезные опасения. На рисунке представлены 2 такие опухоли. Первая из них поражает передние отделы носовой перегородки, область кровоточивой зоны и образует небольшое уточнение багрового цвета. При её гистологическом исследовании обнаруживается либо картина ан-гиомы, либо, что чаще бывает, картина смешанной фиброангиомы. В ней преобладают ангиоматозные элементы, то есть сосудистые расширения, лишенные мышечной стенки. Располагаясь в передних отделах полости носа, легко травмируясь при сморкании или ковырянии пальцем в носу, эта опухоль часто является причиной повторяющихся носовых кровотечений. Она быстро обращает на себя внимание и больной рано обращается к врачу. Чаще всего в это время констатируют наличие небольшого новообразования в области перегородке носа и крайне редко в области переднего конца нижней носовой раковины, Иногда оно не достигает даже размеров булавочной головки, легко диагностируется и легко излечивается. Если опухоль имеет ножку, ее называют кровоточащим полипом носовой перегородки, Не, надо смешивать её со слизистыми полипами, которые являются результатами аллергических поражения придаточных пазух носа. Кровоточащий полип носовой перегородки удаляют с помощью полипной петли, накладывая ей на ножку новообразования. Когда опухоль имеет широкое основание, её иссекают вместе с окружающим участком слизистой оболочки; в некоторых случаях подвергают гальванокаустики или диатермокоагуляции. Эффективным является криовоздействие, то есть лечение путем замораживания, Результаты при любом методе лечения успешны, опухоль легко удается ликвидировать. Иная картина чисто сосудистых или фиброангиоматозных опухолей, если они исходят из основания черепа, Эта опухоль носит название юношеской фиброангиомы основания черепа. Растет она из участков основной кости, где еще не произошло окостенение, а остался волокнистый хрящ, т.е. из мезенхимальных остатков chordae dorsalis или премордиального черепа (chondrocranium) Когда после образования перепончатого черепа начинается процесс его окостенения, в этот период могут отшнуровываться остатки мезенхимальной ткани, из которой и возникает фиброма. Существует мнение, что фибромы основания черепа в отдельных случаях могут исходить из лимфоидной ткани либо глоточной-основной фасции. Имеются указания, что эта опухоль гармонозависима и является ничем иным, как пороком эмбрионального развития, поскольку ткань её идентична пещеристой ткани купулятивного органа. Макроскопически опухоль представляется более или менее округлой формы с гладкой или крупноузловатой поверхностью, очень плотной, иногда почти хрящевой консистенции; цвет её ярко-красный, если преобладают сосудистые элементы над фиброзными, и бледно-розовый, если фиброзных элементов больше, чем сосудистых. Величина опухоли разнообразна, она зависит от "возраста" новообразования. Определить взаимоотношение фибромы с окружающими тканями, исходную точку роста, размеры её основания или ножку удается с трудом. При своем росте она постепенно увеличивается, никогда не теряет капсулы, может путем нарастающего давления атрофировать окружающие ткани и проникать в соседние анатомические образования. Определение "юношеская" дано этой опухоли потому, что она поражает только мужчин и только в периоде полового созревания. Появляется она в возрасте от 10 до 13 лет и рост её прекращается, примерно , к 21-24 годам. После этого по некоторым данным происходит её инволюция. Однако, последние наблюдения этого не подтверждают. Мы оперировали больного в возрасте 45 лет. Но во всяком случае рост её к 24 годам заканчивается. Далеко не всем больным ангиофибромой носоглотки, если их оставить без медицинской помочи, удается дожить до этого возраста. Большинство из них погибает в силу своеобразия клинического течения опухоли. А своеобразие складывается из 2-х моментов: - Во-первых, перед нами фиброангиома с наличием выраженных ангиоматозных элементов. Неприятное в этом то, что ангиоматозные элементы расположены по периферии опухоли, лишены мышечной стенки, следовательно, условия возникновения очень массивного и очень трудно останавливаемого кровотечения здесь налицо. И дейст-вительно, в клинике этого заболевания, помимо стойкого, нарастающего затруднения носового дыхания и "аденоидного" выражения лица, одно из ведущих мест занимают повторные тяжелейшие носовые кровотечения, которые необычайно трудно остановить. Тугая тампонада может повредить соседние участки ангиоматозных образований и даже усилить кровотечение. Даже одновременная перевязка обеих наружных сонных артерий порой не приводит к остановке кровотечения. В этой области приходится считаться с анастомозами между системой наружной сонной и внутренней сонной артериями. - Во-вторых, не обладая инфильтративным ростом, опухоль постепенно увеличиваясь в объеме, может проникать в соседние анатомические образования. Она может расти в сторону носа и в сторону носоглотки, прорастать основание черепа через тело клиновидной кости, её отдельные отростки проникают через соустья придаточных пазух носа; путем давления она разрушает стенки, отделяющие придаточные пазухи носа от носовой полости и выполняет соответствующую пазуху, проникши в клетки решетчатого лабиринта, опухоль легко разрушает бумажную пластинку (lamina paptracea) врастает в орбиту, вызывая экзофтальм и смещение глазного яблока кнаружи и вперед. В некоторых случаях резко страдают поля зрения у таких больных. Через боковую стенку носоглотки отростки опухоли легко проникают в крылонебную ямку, а отсюда при дальнейшем росте появляются либо в надскуловой, либо подскуловой области, вызывая очень тяжелые деформации лица. Иногда рост её может быть направлен вверх и отдельные отростки могут проникать в переднюю черепную ямку. Разумеется, и второй специфичный характерный момент для этой опухоли - экспансивный рост, постепенно разрушающий близлежащие стенки соседних органов, накладывает дурной прогностический оттенок на судьбу таких больных. Вот почему предоставить опухоль самой себе до достижения определенного возраста больного, когда она перестанет расти, невозможно. Больные чаще всего обречены на гибель, в силу повторявшихся носовых кровотечений, а в некоторых случаях в силу того, что возникает её прорастание в близлежащие важные анатомические области, например, в переднюю черепную ямку. Поэтому и приходиться больных оперировать, не дожидаясь периода, когда рост опухоли прекратится. Операция относится к одной из самых тяжелых операций в нашей области. Она сопровождается тяжелым кровотечением и нередко заканчивается летальным исходом. Мы оперировали больного и имели колоссальное кровотечение, Больной спасен, не погиб, потому что во время, операций был использован очень широкий наружный хирургический доступ, помогающий легче организовать гемостаз, и потому, что непрерывно велось переливание крови. К концу операции мы не знали, какая кровь циркулирует у него в сосудах - собственная или перелитая. Создавалось впечатление, что было больше перелитой крови, чем собственной. Долгое время считали кровавое вмешательство единственным методом хирургического лечения. Лучевая терапия бесцельна, потому что степень чувствительности к лучистой энергии абсолютно зрелых клеток доброкачественной опухоли примерно та же самая, что и степень чувствительности клеток здоровой ткани, и поэтому нельзя использовать терапевтический интервал, под которым понимают разницу в чувствительности к лучистой энергии клеток опухолевой и здоровых тканей. Однако, учитывая опасности, связанные с хирургическим вмешательством, стали пробовать проводить лучевое лечение. Оказалось, что в очень многих случаях опухоль сокращается, и если полностью не исчезает, то прекращает рост и сморщивается. Если после этого её удалять, кровоточивость оказывается меньшей. Облучение, которое проводится чаще всего при помощи теле-гамма-терапии, вызывает воспалительные изменения в стенках сосудов по типу облитерирующего эндоартериита,что приводит к запустеванию массивного слоя сосудов, из которых состоит снаружи опухоль. Затем постепенно происходит рубцовое перерождение сосудистых образований и их сморщивание. Кровотечения прекращаются, опухоль начинает уменьшаться, удалять её легче. В последней время при лечении ангиофибром стали применять криохирургию, иначе криодеструкцию, то есть лечение или разрушение замораживанием. Опухоль промораживают, после чего удаляют сравнительно с малым кровотечением. Но даже при своевременном и тщательном тек или иным способом удалении опухоли, в связи с потенцией роста фибромы у больных до 25 летнего возраста, могут возникать рецидивы, порою приходится предпринимать неоднократные оперативные вмешательства. И, наконец, папилломы, поражающие нос. Они тоже имеют две локализации; наиболее частая локализация - передняя; папилломы занимают передние отделы носа, чаще всего вход в нос. Иногда они развиваются на границе между кожей и слизистой оболочкой, покрывающей вход в нос. Очень часто в этой области они имеют маленькую ножку и бывают одиночными. В более редких случаях они имеют широкое основание. В отдельных случаях они могут бытьмножественными. Передние папилломы почти никогда не бывают ороговевающими, чаще всего представляют из себя мягкие розовые папилломы. В силу итого прогноз их считается в достаточной степени благополучным, особенно тогда, когда папиллома имеет ножку. Достаточно бывает проволочной петлей снять у самого основания ножки опухоль с тем, чтобы наступило полное выздоровление. Хуже обстоит дело, если папилломы имеют широкое основание, как у нашей больной. Тут при помощи того или иного хирургического инструменте радикально удалить опухоль не удается, её остатки сохраняются и из них в дальнейшем начинается рост. Поэтому, помимо хирургического вмешательства приходится проводить и другие методы воздействия. В начале пользовались диатермокоагуляцией неудаленных остатков опухоли. Манипуляция в этой области довольно рискованная, потому что повреждается близко расположенный хрящевой остов носа; возникают явления хондроперихондрита с последующими косметическими дефектами лица. Сейчас чаще прибегают к криохирургии, постепенному вымораживанию опухоли, которая после этого участок за участком отмирает и отпадает. Результаты вмешательства хорошие. Наряду с этой доброкачественной локализацией папиллом существует более редкая, но более тяжелая локали-зация опухолей. Это папилломы, имеющие заднюю локализацию в носу, и папилломы придаточных полостей носа. Чаще всего образования имеют широкое основание, нередко бывают множественными, склонны к ороговению, то есть превращаются в белые или жесткие папилломы. Папиллома чаще всего малигнизируется тогда, когда в ней явно выражены явления ороговения. Эти папилломы следует расценивать как вероятные малигнизирующие образования. Если присмотреться к этим сравнительно редким в клинической практике образованиям, то придется сделать тяжелый вывод о том, что эти папилломы практически всегда рано или поздно малигнизируются. Мы имели возможность познакомиться с диссертацией на тему: ""Папилломы верхних дыхательных путей". Диссертант набрал очень большой материал клинических наблюдений. Среди большого материала папилломатозов различной локализации 7 случаев приходилось на задние папилломы полости носа и его придаточных пазух. Из 7 больных у 6 возникла малигнизация. Судьба 7-го осталась неизвестной. Это достаточно убедительно говорит в пользу того, что папилломам задних отделов полости носа и его придаточных пазух заранее обеспечена в будущем малигнизация и к ним надо относиться как к злокачественным новообразованиям и применять те методы лечения, которые применяются при лечении злокачественных опухолей. Только для ионизирующих излучений здесь нет места, на зрелые клетки доброкачественной опухоли они не действуют, а действуют только там, где наступила малигнизация. | |
| Просмотров: 6247 | Комментарии: 1 | Рейтинг: 1.0/1 |
| Всего комментариев: 0 | |