| Главная » Статьи » Онкология |
Феохромоцитома. Опухоль надпочечников
Феохромоцитома Феохромоцитома - это опухоль мозгового вещества надпочечников, хромаффинные клетки которой обладают повышенной способностью секретировать прессорные амины - катехоламины (адреналин, норадреналин). В подавляющем большинстве феохромоцитома исходит из мозгового вещества надпочечников, однако примерно в 10 % случаев она может развиваться из хромаффинной ткани другой локализации, чаще параганглионарно (параганглиомы) по ходу симпатического нервного ствола или аорты. Описаны случаи локализации этой опухоли в стенке мочевого пузыря. Вненадпочечниковые феохромоцитомы прижизненно диагностируются редко и с трудом. Как правило, феохромоцитома представляет собой доброкачественную опухоль, однако в 5-10 % случаев бывает злокачественной, чаще всего (30 % случаев) при вненадпочечниковой локализации. В отличие от доброкачественной злокачественная феохромоцитома в гормональном отношении менее активна или вообще не активна, т. е. не вырабатывает в избыточном количестве катехоламины и поэтому за редким исключением не сопровождается артериальной гипертензией. Доброкачественные феохромоцитомы преимущественно одиночные, реже - множественные. Как и злокачественные опухоли, они в подавляющем большинстве локализуются только в одном из надпочечников и лишь в 10 % случаев в обоих надпочечниках. Феохромоцитомы могут быть различных размеров: от горошины до грецкого ореха и куриного яйца. Так, по данным Е. Е. Гогина с соавт. (1978, 1983), обнаруженные ими параганглиомы, располагавшиеся в забрюшинном пространстве паравертебрально, достигали 6-8 см, а более мелкие 2-4 см. У взрослых феохромоцитома встречается примерно одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, преимущественно в возрасте 20-50 лет. Однако в литературе описаны случаи этого заболевания у детей (даже у пятимесячного ребенка) и пожилых людей (старше 70 лет). Причем в детском возрасте феохромоцитома обнаруживается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек (Н. А. Ратнер, 1974). По данным различных авторов, среди всех артериальных гипертензий феохромоцитома как причина гипертензии встречается в 0,32-0,5-1 % случаев. Патогенез Развитие гипертензий и других клинических симптомов феохромоцитомы обусловлено периодическим (под влиянием различных провоцирующих факторов) либо постоянным поступлением в ток крови избыточного количества катехоламинов, секретируемых хромаффинными клетками опухоли. Концентрация катехоламинов в феохромоцитоме может в 500-1000 раз превышать таковую в нормальной ткани мозгового вещества надпочечников. При этом у больных значительно повышается выделение с мочой катехоламинов (адреналин и норадреналин) и продуктов их обмена, в частности дофамина. В патогенезе гипертензий при феохромоцитоме определенное значение может иметь усиление секреции ренина вследствие стимуляции ренинобразующих клеток ЮГА катехоламинами. Кроме того, предполагается, что гиперсекреция ренина может быть результатом давления опухоли на почечную ткань, ее сосуды, сужающего их просвет и вызывающего ишемию коркового вещества. Избыточная секреция ренина увеличивает образование ангиотензина II и усиливает продукцию альдостерона. Таким образом, катехоламины, продуцируемые феохромоцитомой, повышают активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что, как полагают, может быть дополнительным фактором в генезе возникновения и развития гипертензии при этой опухоли (В. А. Алмазов с соавт., 1983). Решающую роль в патогенезе артериальной гипертензии при феохромоцитоме играет гиперсекреция катехоламинов, которые и приводят к повышению общего периферического сопротивления и артериального давления. Клиническая картина Важнейшим клиническим признаком феохромоцитомы любой локализации является резкое и внезапное повышение артериального давления в виде гипертензивного криза. При этом гипертензивный криз может быть кратковременным и возникать у одних больных на фоне нормального артериального давления, а у других - на фоне стойко повышенного артериального давления. Эти две клинические формы феохромоцитомы встречаются наиболее часто. Из них первая обозначается как пароксизмальная, а вторая - как смешанная. Выделяют и третью форму феохромоцитомы, при которой гипертензия сохраняется стойкой и без существенных колебаний. Этот вариант встречается редко (Н. А. Ратнер, 1974, Е. Е. Гогин с соавт., 19Т8, 1983). Кроме внезапных и значительных подъемов артериального давления в виде пароксизмов, протекающих подобно гипертензивному кризу первого типа, для феохромоцитомы характерны тахикардия, сердцебиение, боли в области сердца или за грудиной, головная боль, нередко тошнота и рвота, озноб, слабость, ощущение страха, тревоги. Возможны нарушения ритма и даже развитие острой левожелудочковой недостаточности с отеком легких. Артериальное давление может достигать 230-300/130-170 мм рт. ст. Продолжительность и частота подобных пароксизмов различна и зависит от клинической формы феохромоцитомы, особенностей ее течения и продолжительности заболевания.
В начале заболевания приступы продолжаются недолго (5-10 мин) и возникают один раз в полгода, в месяц. Поскольку феохромоцитома в подавляющем большинстве - опухоль доброкачественная, то она может существовать в течение нескольких или многих лет. По мере увеличения длительности заболевания и роста опухоли пароксизмы гипертензии с соответствующей симптоматикой становятся более продолжительными (до часа и более), частыми (несколько раз в месяц, в неделю, ежедневно, а нередко по 5-10 приступов в сутки) и тяжелыми. В одних случаях они возникают на фоне нормального артериального давления, и по окончании приступа артериальное давление полностью нормализуется. Такая форма феохромоцитомы чаще всего и наводит врача на мысль о возможности феохромоцитомы, поэтому она быстрее диагностируется. В других случаях резкий и внезапный подъем артериального давления происходит на фоне стойкой гипертензии (вторая форма феохромоцитомы) и протекает подобно гипертензивному кризу при гипертонической болезни. Это заставляет врача чаще думать не о феохромоцитоме, а о гипертонической болезни с гипертензивными кризами. Такие больные долгое время наблюдаются как страдающие гипертонической болезнью, и своевременная диагностика феохромоцитомы запаздывает, а иногда прижизненно истинная причина гипертензии не устанавливается. Только учащение гипертензивных кризов, их продолжительности и тяжести в ряде случаев позволяют заподозрить феохромоцитому. У больных феохромоцитомой нередко наблюдаются парестезии и нарушение зрения. Гипертрофия левого желудочка сердца, изменения со стороны глазного дна и степень их выраженности при феохромоцитоме зависят от клинической формы данного заболевания и его продолжительности. Если кратковременные гипертензивные кризы возникают на фоне нормального артериального давления, гипертрофии левого желудочка сердца и изменений со стороны глазного дна не отмечается даже при многолетнем течении заболевания. Если же феохромоцитома протекает с гипертензивными кризами на фоне стойкого повышения артериального давления, появление упомянутых признаков со стороны сердца и глазного дна зависит от продолжительности заболевания. При длительном и тяжелом течении этой клинической формы феохромоцитомы развиваются значительная гипертрофия левого желудочка сердца, выраженные нарушения со стороны глазного дна (кровоизлияния в сетчатку, отек, нейроретинопатия I-III степени и др.). Нередко поражаются и сосуды почек с развитием артериолосклероза и появлением незначительной либо умеренной протеинурии. Правда, протеинурия иногда может отмечаться и задолго до возникновения артериолосклероза. Феохромоцитома продуцирует оба катехоламина - адреналин и норадреналин, но в одних случаях преобладает образование и выброс в ток крови адреналина, а в других - норадреналина. Возникновение и течение первой клинической формы феохромоцитомы связывают с преимущественной секрецией клетками опухоли адреналина (адреналовая феохромоцитома), а вторую - с образованием норадреналина. При избыточной секреции адреналина в клинической картине заболевания более выражены такие симптомы, как дрожь, тахикардия, гипергликемия. При избыточном образовании и поступлении в кровь норадреналина преобладает высокое диастолическое давление, иногда отмечается брадикардия, более часты и выражены приступы стенокардии и изменения со стороны глазного дна. Гипертензивный криз могут спровоцировать пальпация почек и надпочечников, когда из опухоли "выжимаются", выдавливаются в кровь адреналин и норадреналин; резкое вставание после длительного сидения; угпиб поясничной области; стрессовые ситуации и т. п. Часто кризы возникают спонтанно и причину их установить невозможно. Особенно опасно развитие тяжелого криза во время хирургического выделения опухоли, при случайном ее сдавлении и т. п. Пароксизм может возникнуть и под влиянием лекарственных средств, обладающих сосудорасширяющими свойствами. Они увеличивают поступление катехоламинов из опухоли в ток крови. В этом отношении особо необходимо отметить гистамин, внутривенное введение которого может вызвать тяжелейший криз, иногда с осложнениями. Поэтому сейчас так называемую гистаминовую пробу в целях фармакологической диагностики феохромоцитомы практически не используют. Подобное действие при феохромоцитоме могут оказать и другие сосудорасширяющие средства - эуфиллин, папаверина гидрохлорид, магния сульфат и др., которые, по наблюдениям некоторых авторов (Е. Б. Гогин с соавт., 1983), вызывают учащение приступов. Существует мнение, что сосудосуживающее действие катехоламинов, накапливающихся в феохромоцитоме, препятствует значительному поступлению их в общий ток крови. Однако при второй и третьей клинической формах феохромоцитомы, когда артериальное давление повышено постоянно, надо полагать, что катехоламины каким-то образом непрерывно поступают в кровь и находятся в ней в избыточном количестве. У женщин, больных феохромоцитомой, по неизвестной причине гипертензивные кризы имеют четкую связь с менструальным циклом, нередко исчезают во время беременности и обостряются после родов. Во время пароксизма феохромоцитомы в крови может наблюдаться лейкоцитоз, гипергликемия, значительно увеличивается концентрация катехоламинов, в том числе и в моче. У больных с постоянной гипертензией в моче и без гипертензивных кризов отмечается повышенное содержание катехоламинов и продуктов их обмена. В отличие от гипоталамических кризов по окончании гипертензивного криза полиурия обычно не наблюдается. Считается, что по мере роста и увеличения размеров в опухоли все в большем количестве образуются катехоламины, которые, поступая в возрастающих концентрациях в общий кровоток и вызывая гипертензивные кризы, со временем способствуют формированию постоянной гипертензии. Заболевание может длиться от нескольких месяцев до многих лет. Так, Н. А. Ратнер (1974) указывает, что срок от появления первых симптомов феохромоцитомы до установления диагноза может достигать 30 лет. Иногда феохромоцитома может долго протекать бессимптомно, если не измеряется артериальное давление. В подобных случаях возможна внезапная смерть от кровоизлияния в мозг, а при аутопсии обнаруживают опухоль мозгового вещества надпочечников или феохромоцитому другой вненадпочечниковой локализации. Феохромоцитома может предрасполагать к развитию сахарного диабета, поскольку адреналин относится к группе веществ, подавляющих активность инсулина, вызывает гипергликемию и глюкозурию, которые всегда наблюдаются при гипертензивном кризе у больных феохромоцитомой и в меньшей мере при гипертоническом кризе у больных гипертонической болезнью. Резкий подъем артериального давления при гипертензивном кризе у больных феохромоцитомой может привести к тяжелым осложнениям со стороны сердца (острая левожелудочковая недостаточность, стенокардия, реже инфаркт миокарда) и головного мозга (динамическое нарушение мозгового кровообращения, инсульты, тромбозы); эти осложнения могут стать непосредственной причиной смерти. Диагностика Установить диагноз феохромоцитомы бывает трудно. Как уже отмечалось, навести на мысль о возможности этого заболевания могут гипертензивные кризы, которые с увеличением сроков заболевания возникают чаще и протекают тяжелее. Предположение о феохромоцитоме более убедительно, если гипертензивные кризы, возникающие на фоне нормального артериального давления, кратковременны. При гипертонической болезни гипертензивные кризы на ранних стадиях болезни также кратковременны, но в дальнейшем становятся более продолжительными и стойкими, первый тип гипертензивного криза переходит во второй и может продолжаться от нескольких часов до 2-3 суток, сопровождаясь брадикардией, тошнотой, рвотой, высоким и стойким артериальным давлением. Первостепенная задача врача любого профиля, но прежде всего участкового терапевта, ординатора терапевтического стационара, кардиолога и нефролога (реже невропатолога) - заподозрить возможность феохромоцитомы и затем направить больного в специализированное лечебное учреждение для обследования в целях подтверждения либо исключения предполагаемого диагноза. Важное значение в диагностике феохромоцитомы имеют специальные лабораторные, рентгеноурологические и ангиографические исследования. У больных феохромоцитомой во время пароксизма наблюдается лейкоцитоз, гипергликемия, глюкозурия, поэтому необходимо провести общий анализ крови, исследование крови и мочи на сахар. Нередко при феохромоцитоме, как и при других опухолях, может быть увеличена СОЭ. В крови и моче, особенно во время приступа, обнаруживается очень высокая концентрация катехоламинов, значительно превосходящая таковую при гипертензивном кризе. Этот тест наиболее важное диагностическое значение имеет при феохромоцитоме вненадпочечниковой локализации. Так называемые фармакологические диагностические тесты в настоящее время практически не используются (проба с гистамином, реджитином, индералом и др.). Важную роль в выявлении феохромоцитомы играют УЗИ, рентгенологические методы исследования, в частности пневморен, особенно в сочетании с экскреторной урографией, томографией, которые позволяют установить локализацию и размеры опухоли. По данным Е. Е. Гогина с соавт. (1983), рентгенологический метод диагностики по информативности не уступает ангиографическому. Однако наиболее надежными в диагностике феохромоцитом считаются компьютерная томография и метод селективной ангиографии надпочечников. Они позволяют обнаружить как единичные, так и множественные феохромоцитомы в одном и другом надпочечнике, определить их точную локализацию. Лечение Хирургическое лечение - единственный метод, который гарантирует больному при удачном удалении опухоли (или опухолей) полное выздоровление. Признаки заболевания могут сохраняться, если удалена одна опухоль, а вторая (или несколько, особенно мелких) не была диагностирована и своевременно удалена. Нередко недиагностированные одна или несколько опухолей после хирургического вмешательства начинают быстро расти и приобретают высокую гормональную активность, сопровождаясь тяжелыми и частыми гипертензивными кризами. Возможны и рецидивы опухоли с соответствующими клиническими проявлениями. СИНДРОМ КОННА Первичный гиперальдостеронизм, или синдром Конна, - это заболевание, обусловленное опухолью клубочковой зоны коркового вещества надпочечников, клетки которой в избыточном количестве секретируют минералокортикоидный гормон альдостерон. Поступая в ток крови, альдостерон приводит к значительному и стойкому повышению артериального давления" выраженным электролитным сдвигам и другим изменениям в организме. Это заболевание, впервые описанное в 1955 г. английским врачом Конном, было названо им первичным альдостеронизмом. У обследованных Конном 50 больных в клубочковой зоне коркового вещества надпочечников была обнаружена опухоль, продуцирующая альдостерон. После хирургического удаления опухоли исчезла гипертензия, нормализовался электролитный баланс и наступило выздоровление. Дальнейшие исследования показали, что морфологической основой гиперсекреции альдостерона при первичном альдостеронизме может быть чаще доброкачественная солитарная аденома, реже несколько аденом (множественный аденоматоз) и еще реже двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны надпочечников. В 80-85 % случаев альдостеромы носят доброкачественный характер, примерно в 70 % бывают односторонними и в 15 % двусторонними (Н. А. Ратнер, 1974). Злокачественный вариант альдостеромы встречается не более чем в 1 % случаев, по данным других авторов - до 6 %. Альдостеромы надпочечников обычно небольшие по размерам (0,7-4,0 см в диаметре) и весят от 1,0 до 15 г. Двусторонняя гиперплазия клубочкового слоя коры надпочечников как причина первичного гиперальдостеронизма обнаруживается во время операции в 15-20 % случаев (В. А. Алмазов с соавт., 1983); Конн (1964) и другие исследователи находили ее в 9-11 % случаев. Однако, по мнению некоторых авторов (В. Г. Баранов, 1977; Н. А. Ратнер, 1974 и др.). к первичному альдостеронизму следует относить только солитарные либо множественные аденомы клубочкового слоя коры надпочечников, тогда как гиперплазия этой зоны может быть причиной лишь вторичного гиперальдостеронизма. Согласно литературным данным, первичный альдостеронизм сравнительно редко является непосредственной причиной артериальной гипертензии. Так, по данным П. П. Герасименко с соавт. (1974), среди 3700 умерших от гипертензии альдостерома была обнаружена в 2 % случаев, а по материалам А. С. Аметова (1979), синдром Конна выявлен у 17,3 % больных, страдающих артериальными гипертензиями. По данным других авторов (М. Crone с соавт., 1972), он наблюдается у 8-9 % больных, страдающих гипертензией. Эти опухоли примерно в 2,5 раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, преимущественно в возрасте 30-50 лет, хотя и описаны случаи этого заболевания у детей и у пожилых людей. По данным Н. А. Ратнер с соавт. (1968), синтез альдостерона гормонально-активной альдостеромой превышает норму в 40-100 раз. В то же время такая опухоль в избыточном количестве продуцирует и другие гормоны - кортизол в 2-5 раз и кортикостерон в 2-4 раза больше, чем их образуется здоровыми надпочечниками. В физиологических условиях альдостерон регулирует водно-солевой обмен в организме. Эту функцию он выполняет благодаря усилению реабсорбции натрия и повышению экскреции калия клетками дистальных отделов почечных канальцев. Альдостерон является основным минералокортикоидным гормоном у человека. Его активность в отношении реабсорбции натрия превосходит в 5 раз кортикостерон и в 25 раз дезоксикортикостерон (ДОК). Натрий в организме задерживается альдостероном не только путем повышения реабсорбции этого иона в почечных канальцах, но и в результате уменьшения его выделения со слюной, потовыми железами, через желудочно-кишечный тракт. У больных с первичным гиперальдостеронизмом вследствие гиперпродукции альдостерона наблюдаются значительные нарушения водно-солевого баланса: усиление реабсорбции натрия приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости, но не более 2,5 л. После этого дальнейшая задержка натрия в организме прекращается в результате снижения его реабсорбции в проксимальных отделах почечных канальцев. По мнению В. А. Алмазова с соавт. (1983), этим феноменом, названным ускользанием почек от натрийзадерживающего эффекта альдостерона, объясняется отсутствие отеков при синдроме Конна, которые свойственны вторичному гиперальдостеронизму. Увеличенный объем внутрисосудистой жидкости и повышенная концентрация натрия в крови, воздействуя на барорецепторы приносящих клубочковых артериол и хеморецепторы темного пятна ЮГА, угнетают секрецию ренина. Поэтому в отличие от вторичного гиперальдостеронизма при синдроме Конна уровень ренина и ангиотензина II резко снижен. Первичный гиперальдостеронизм - единственное заболевание, сопровождающееся гипертензией, при котором активность ренина и содержание альдостерона находятся в обратных соотношениях, т. е. при резко сниженной и даже нулевой активности ренина концентрация альдостерона в плазме крови значительно повышена. Вторичный гиперальдостеронизм развивается в результате избыточной и постоянной секреции альдостерона при высокой активности всей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных гипертонической болезнью и с симптоматическими почечными гипертензиями. Он часто встречается при заболеваниях, сопровождающихся отеками, в том числе при нефротическом синдроме и недостаточности кровообращения различного происхождения, нефропатии беременных, циррозах печени и др. Возникновению вторичного гиперальдостеронизма способствует также длительное пребывание больного на бессолевой диете, салуретиках. В патогенезе артериальной гипертензии при синдроме Конна ведущая роль принадлежит гиперсекреции альдостерона опухолью надпочечника. При этом значение альдостерона заключается не только (и не столько) в избыточной задержке натрия в организме, но главным образом в его способности к перераспределению ионов натрия из внеклеточной во внутриклеточную жидкость путем повышения проницаемости для него клеточных мембран, в том числе гладкомышечных волокон стенок периферических артерий мышечного типа. Развитие артериальной гипертензии обусловлено тем, что задержка натрия и воды в стенках артерий и артериол приводит к их отечности, набуханию, сужению просвета, повышению чувствительности к прессорным факторам, в частности к катехоламинам, и как следствие этого - к увеличению общего периферического сопротивления. Кроме того, задержка натрия в крови стимулирует тонус симпатической нервной системы и повышает образование катехоламинов. Гипертензия в значительной степени может быть связана с увеличением объема внеклеточной жидкости, главным образом плазмы крови, и с возрастанием сердечного выброса. После хирургического удаления альдостеромы артериальное давление полностью нормализуется, что подтверждает ведущую роль избыточной секреции альдостерона в генезе гипертензии. Для первичного гиперальдостеронизма характерны гипертензия, гипокалиемия, гипернатриемия, гипоренинемия и гиперальдостеронурия. Гипертензия как один из ведущих признаков первичного альдостеронизма обычно носит стойкий характер и встречается постоянно. Вначале она проявляется преимущественным повышением систолического давления вследствие увеличения объема циркулирующей крови и сердечного выброса, тогда как диастолическое давление повышается умеренно. Однако по мере прогрессирования заболевания и увеличения периферического сопротивления току крови оно неуклонно возрастает. При этом гипертензия нередко может приобретать злокачественный характер, что чаще наблюдается у лиц в возрасте до 20 лет. Злокачественное течение гипертензни нередко сопровождается тяжелыми изменениями со стороны глазного дна в виде гипертонической ретинопатии с кровоизлияниями, отеком и дистрофическими изменениями сетчатки, сосочка зрительного нерва, снижением зрения, иногда значительным, и даже полной потерей зрения. Наблюдаются также изменения со стороны сосудов мозга, тяжесть которых зависит от выраженности гипертензии, характера и длительности ее течения. В мышце сердца возникают и быстро нарастают дистрофические изменения и нарушения ритма. Как уже отмечалось, несмотря на гипернатриемию и увеличение объема внутрисосудистой жидкости, отеков при синдроме Конна не бывает. Гипокалиемия, иногда весьма значительная (ниже 3 ммоль/л), является причиной мышечной слабости, которая по мере прогрессирования заболевания нарастает и нередко выступает на первое место среди других субъективных и объективных симптомов и часто по своей выраженности напоминает синдром миастении. Для гипокалиемии, кроме мышечной слабости, характерны парестезии, судорожные подергивания мышц, вялые параличи; на ЭКГ интервал S-T смещен книзу от изолинии, зубец Т уплощен, наблюдается появление либо значительное увеличение зубца U. При этом в мышечных волокнах снижено содержание калия и увеличена концентрация натрия. Потеря калия происходит в результате усиления его секреции клетками эпителия дистальных отделов почечных канальцев. При этом избыточная секреция калия под воздействием гиперальдостеронизма происходит в обмен на реабсорбцию натрия. Кроме того, секреция калия в почках осуществляется и в обмен на ионы водорода. Поэтому при усиленной экскреции калия снижается выделение с мочой водородных ионов, что может быть причиной щелочной реакции мочи. Уже в ранние сроки первичного гиперальдостеронизма отмечается незначительная, реже умеренная, протеинурия, а реакция мочи становится слабощелочной. Позже снижается относительная плотность мочи, появляются гипо- и изостенурия, никтурия. Характерна полиурия, часто до 5-7 л мочи в сутки, сопровождающаяся жаждой и полидипсией, что нередко заставляет думать о несахарном диабете. Эти симптомы обусловлены, с одной стороны, гипокалиемией (гипокалиепеническая нефропатия), которая сопровождается преимущественным поражением проксимальных отделов канальцев, а с другой - длительной гипертензией, которая приводит к развитию артериолосклероза с соответствующими нарушениями функции почек. Кроме того, при первичном альдостеронизме нередко присоединяется хронический пиелонефрит. Таким образом, если при обследовании больного с гипертензией выявляются мышечная слабость, парестезии, изменения на ЭКГ, характерные для гипокалиемии, протеинурия, полиурия с полидипсией, гипоизостенурия, щелочная реакция мочи, гипернатриемия и гипокалиемия, это дает основание заподозрить у больного первичный гиперальдостеронизм, для подтверждения либо исключения которого необходимы дополнительные исследования. В частности, с помощью радиоиммунных методов определяют содержание ренина в крови и альдостерона в крови и моче. При этом наблюдаются гиперальдостеронурия и значительное повышение уровня альдостерона в крови при сниженной активности ренина в плазме крови (гипоренинемия). Для гипертензии и гипокалиемии при синдроме Конна характерно, что под влиянием препаратов спиролактонового ряда (альдактон, верошпирон и др.) происходит падение артериального давления, а содержание калия в крови повышается до нормы; одновременно снижаются объем циркулирующей крови и сердечный выброс. Решающее значение в диагностике альдостеромы принадлежит рентгенологическому с контрастированием надпочечников (пневморен, томография надпочечников) и особенно ангиографическому методам обследования, которые в большинстве случаев позволяют выявить опухоль, определить ее размеры, локализацию и установить их количество (солитарная или множественная аденома). В настоящее время с этой целью используют также УЗИ и компьютерную томографию надпочечников. Лечение Лечение первичного гиперальдостеронизма только хирургическое: удаление опухоли (альдостеромы) приводит к полному выздоровлению. По мнению Б. Е. Гогина (1983), от операции можно воздержаться в тех случаях, когда наличие аденомы не доказано и предполагается узловатая форма гиперплазии коры надпочечника, когда синдром артериальной гипертензии поддается консервативному лечению или когда гипокалиемия не дает тяжелых клинических проявлений. Основным средством консервативной терапии синдрома Конна являются антагонисты альдостерона - альдактон и верошпирон, под влиянием которых снижается артериальное давление и уменьшаются другие клинические и лабораторные признаки гиперальдостеронизма. Вначале назначают не менее 400 мг альдактона в сутки, затем по достижении эффекта - в поддерживающих дозах, примерно по 200 мг в сутки. СИНДРОМ ИЦЕНКО - КУШИНГА Средне артериальных гипертензий эндокринного происхождения определенное место принадлежит гипертензий, обусловленной повышением глюкокортикостероидной функции коркового вещества надпочечников. При этом в одних случаях гиперкортицизм может быть обусловлен первичным поражением гипоталамуса или базальной аденомой гипофиза и тогда его обозначают как болезнь Иценко-Кушинга, в других - гиперплазия и гиперфункция надпочечников с избыточной продукцией глюкокортикоидных гормонов развивается самостоятельно, без участия гипоталамуса и гипофиза. Такой вариант гиперкортицизма называют синдромом Иценко-Кушинга, Клинически оба варианта гиперкортицизма протекают однотипно, поэтому дифференциальная диагностика их представляет значительные трудности. В настоящее время считают, что хотя причиной гиперкортицизма может быть поражение гипоталамуса и гипофиза, однако в большинстве случаев он обусловлен первичным поражением надпочечников, чаще их гиперфункцией, гормонально-активными аденомами или раком коры надпочечников (аденокарцинома). У взрослых в 70 % случаев это заболевание обусловлено гиперфункцией коры надпочечников неопухолевой природы. У детей же в 60 % случаев причиной синдрома Иценко-Кушинга является рак коры надпочечников и в 15 % случаев - другие опухоли (Н. А. Ратнер, 1974). Чаще всего гиперкортицизм встречается в возрасте 20-40 лет, но болезнь может возникнуть в любом возрасте - от нескольких месяцев до 70 лет. Описано развитие синдрома Иценко-Кушинга при некоторых опухолях вненадпочечниковой локализации (например, при раке бронхов, вилочковой, щитовидной, поджелудочной желез и др.), которые способны секретировать АКТГ-подобные вещества и приводить к гиперкортицизму. Патогенез При болезни Иценко-Кушинга патогенез гипертензии сложный и пока до конца не выяснен. По предположению многих исследователей, у лиц с болезнью Иценко-Кушинга вследствие первичного поражения гипоталамо-гипофизарной области усиливается выработка кортиколиберина (кортикотропинрилизинг-фактор), который стимулирует избыточную секрецию гипофизом АКТГ. Последний, как известно, стимулирует работу надпочечников и при повышенной продукции его вызывает сначала гиперфункцию, а затем и гиперплазию коркового вещества надпочечников. В результате происходит чрезмерная секреция кортикостероидных гормонов, из них в наибольшей степени глюкокортикостероидов, главным образом кортизола. В меньшей степени усиливается выработка минералокортикоидов (альдостерон, ДОК) и андрогенов. Основные глюкокортикостероиды, хотя и в меньшей мере, чем минералокортикоиды, влияют на водно-электролитный обмен, задерживая натрий и воду. Кортизол, например, задерживает выведение из организма натрия по сравнению с альдостероном в 300 раз, а по сравнению с ДОК в 12 раз слабее (Ё. Б. Гогин с соавт., 1983). Участие кортизола в патогенезе гипертензии при болезни Иценко-Кушинга связывают также с его способностью повышать в плазме крови содержание ангиотензиногена в результате усиленного образования последнего в печени. Это послужило основанием для предположения о том, что в патогенезе артериальной гипертензии при болезни Иценко-Кушинга существенное значение имеет избыточное образование ангиотензина II. Кроме того, кортизол и в меньшей мере другие глюкокортикоиды повышают чувствительность адренергических рецепторов, заложенных в сосудистой стенке, к катехоламинам, усиливая сосудистый тонус и периферическое сопротивление (В. А. Алмазов с соавт., 1983; Е. Б. Гогин с соавт., 1983 и др.). Кортизол способствует развитию эритроцитоза, в связи с чем значительно возрастает вязкость крови, а изменение реологических свойств крови в свою очередь вызывает нарушение микроциркуляции и регионарной гемодинамики, повышая тем самым сопротивление току крови на периферии. Установлено, что нарушение водно-солевого обмена при болезни Иценко-Кушинга связано не только с гиперсекрецией кортизола и задержкой вследствие этого натрия, но и с тем, что АКТГ стимулирует секрецию альдостерона. В основе патогенеза синдрома Иценко-Кушинга также лежит гиперкортицизм. Только в отличие от болезни Иценко-Кушинга он связан с первичной патологией коры надпочечников в виде ее гиперплазии (иногда врожденной), аденом, кортикостером, аденокарцином при отсутствии признаков поражения гипоталамуса и гипофиза. Возможность развития гипертензии под влиянием глюкокортикоидов (преднизолон, дексаметазон и др.) подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями за больными, которые по тем или иным причинам длительно и в больших дозах получали эти препараты, способные задерживать экскрецию натрия и воду. Патогенез других симптомов, характерных для болезни и синдрома Иценко-Кушинга, связан с выраженными гормональными сдвигами, которые наблюдаются при этом заболевании и приводят к тяжелым нарушениям углеводного, жирового, минерального и других видов обмена. Клиническая картина Артериальная гипертензия как один из наиболее ярких клинических признаков синдрома и болезни Иценко-Кушинга встречается в 80-95 % всех случаев этого заболевания. Причем у женщин она наблюдается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Кроме гипертензии, наиболее существенным и частым симптомом этого заболевания является быстро развивающееся (в течение нескольких месяцев или 2-3 лет) и значительное ожирение, с преимущественным отложением жира на лице, животе, ягодицах. Это особенно заметно на фоне тонких дистрофичных конечностей. Лицо приобретает лунообразный вид, как у больных, длительно получающих в больших дозах глюкокортикоидные гормоны; кожа лица жирная, лоснящаяся, с многочисленными угрями. Примерно у 2/з больных на коже бедер, живота, а иногда в области грудной клетки образуются атрофические полосы багрово-фиолетового цвета. Отмечается выпадение волос не только на голове (с облысением), но и в подмышечных впадинах, на лобке. Этому заболеванию свойственно нарушение половых функций: у женщин наступает расстройство менструального цикла с ранним развитием аменореи; у мужчин развивается импотенция. Больные склонны к инфекциям в связи со снижением сопротивляемости организма. Описаны случаи развития острых язв желудочно-кишечного тракта с кровотечением. Больные обычно эйфоричны, возбуждены, страдают нарушением сна. Для синдрома Иценко-Кушинга характерны различные и нередко тяжелые расстройства обмена веществ. Так, нарушения углеводного обмена с развитием сахарного (стероидного) диабета, часто резистентного к инсулину, встречаются, по данным многих авторов, в 50-95 % случаев. Нарушения кальциевого и фосфорного обмена, сопровождающиеся остеопорозом, встречаются реже нарушений углеводного обмена. В крови больных гиперкортицизмом очень часто обнаруживается гиперхолестеринемия, иногда весьма значительная, что свидетельствует о расстройстве липидного обмена. Возможны также нарушения электролитного обмена, проявляющиеся во многих случаях задержкой натрия и повышенной экскрецией калия, что приводит к гипернатриемии и гипокалиемии. Нередко обнаруживаются гипо- и диспротеинемия, преимущественно за счет гипоальбуминемии. Б периферической крови выявляются эритроцитов (более 5-6 млн), тромбоцитоз и лейкоцитоз с эозинофилией и лимфопенией. Специальные исследования позволяют обнаружить более чем у 80 % больных повышенную экскрецию с мочой 17-оксикортикостероидов, 17-кетостероидов, а также альдостерона. Рентгенологически со стороны костей выявляются диффузный остеопороз и так называемые "рыбьи" позвонки. Диагностика При наличии упомянутых клинико-лабораторных и рентгенологических признаков диагноз эндокринного генеза артериальной гипертензии, обусловленной гиперпродукцией глюкокортикоидов, не вызывает сомнения. Особенно характерно одновременное развитие гипертензии с ожирением и сахарным диабетом. Труднее решить вопрос, является ли поражение надпочечников первичным или обусловлено поражением гипоталамо-гипофизарной области, т. е. являются ли имеющиеся симптомы заболевания следствием синдрома либо болезни Иценко-Кушинга. Следовательно, установив глюкокортикоидное происхождение гипертензии и других признаков заболевания, необходимо выяснить их причину и патогенез. Наиболее убедительны дифференциально-диагностические критерии, полученные с помощью рентгенологического и ангиографического методов исследования. Эти методы позволяют установить, что при болезни Иценко-Кушинга отсутствует значительное увеличение размеров надпочечников. Если эта болезнь обусловлена эозинофильной (базофильной) аденомой гипофиза, при рентгенографии выявляются соответствующие изменения со стороны турецкого седла. Опухоли коркового вещества надпочечников и гиперплазия их при синдроме Иценко-Кушинга обнаруживаются рентгенологически с помощью пневморена, томографии, УЗИ и других методов. В последнее время для диагностики патологических изменений надпочечников, являющихся причиной синдрома Иценко-Кушинга, широко используются радиоизотопные методы и ангиография сосудов надпочечников. Чаще выявляются доброкачественные опухоли (аденомы) небольших размеров (2-3 см), иногда они достигают 4-5 см. Злокачественные кортикостеромы встречаются редко, имеют бугристую поверхность, бывают очень больших размеров; часто срастаются с почкой, печенью и другими органами. Лечение При синдроме Иценко-Кушинга, обусловленном доброкачественной, а тем более злокачественной кортикостеромой, лечение должно быть только оперативным. При болезни Иценко-Кушинга, вызванной аденомой гипофиза, применяется рентгенотерапия (лучевая терапия). | |
| Просмотров: 4032 | Рейтинг: 0.0/0 |
| Всего комментариев: 0 | |