| Главная » Статьи » Неонатология |
Введение в неонатологию
Введение в неонатологию НЕОНАТОЛОГИЯ - раздел педиатрии, изучающий возрастные особенности и заболевания детей первых 4-х недель жизни. ОСНОВНЫМИ НАПРАВЛЕНИЯМИ НЕОНАТОЛОГИИ ЯВЛЯЮТСЯ: 1. исследование влияния отклонения в состоянии здоровья беременной женщины на развитие плода и новорожденного; 2. изучение функциональной и метаболической адаптации новорожденного к внеутробному существованию; 3. реанимация и интенсивная терапия новорожденных; 4. исследования становления иммунного статуса; 5. изучение наследственных и врожденных заболеваний; 6. разработка специальных методов диагностики заболеваний, лечения с учетом особенностей фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств в этом периоде; 7. реабилитация больных новорожденных детей; 8. одним из важных направлений являются вопросы вскармливания и питания как здоровых так и больных детей. НЕОНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД или период новорожденности включает в себя этап от момента рождения ребенка до достижения им возраста 28 дней. В свою очередь он состоит из : раннего неонатального 0 - 6 дней; позднего неонатального с 7-го до 28 дня. Выделяют также ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД - с 22-х недель внутриутробной жизни до 7-го дня жизни, который состоит из: интранатального - с начала родовой деятельности и до рождения ребенка; раннего неонатального - с 0 до 7-го дня. Одним из важных показателей развития здравоохранения является показатель МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ, который характеризует количество умерших детей от 0 до 1-го года жизни За 1998 год младенческая смертность в нашей Республике составила 11,4 %о без учета 500 граммовых младенцев, а с ними этот показатель равен 12,3 %о Ее структура: 1 место - врожденные аномалии развития, 2 место - состояния возникающие в перинатальном периоде, 3 место - грипп, ОРВИ, пневмонии, 4 место - прочие заболевания. В свою очередь младенческая смертность включает в себя НЕОНАТАЛЬНУЮ СМЕРТНОСТЬ от 0 до 28-и дней В 1998 году она равна - 6,6 %. Неонатальную смертность составляют: РАННЯЯ И ПОЗДНЯЯ неонатальная смертность. За 1998 год она составила 4,6 %о. Структура ранней неонатальной смертности выглядит следующим образом: 2 место - СДР; 3 место - врожденные пневмонии; 4 место - внутриматочная гипоксия; 5 место - ВЖК; 6 место - инфекции и сепсис. Поздняя неонатальная смертность с 7 до 28 дня. В 1998 году перинатальная смертность составила 11,1%о, родилось мертворожденных 6,5%. Для снижения перинатальной, неонатальной и младенческой смертности необходимо интеграция служб акушер-гинекологов, педиатров, генетиков и реаниматологов. Важную роль в решении этих вопросов решает перинатальный центр с хорошей материальной оснащенностью в Республике Беларусь, таким центром является 7-ая клиническая больница. В периоде новорожденности происходит адаптация ребенка к условиям внеутробной жизни. В раннем неонатальном периоде выделяют следующие фазы наибольшего напряжения адаптивных реакций: II - 1-6 часов (стабилизация и синхронизация основных функциональных систем); III - 3-4-е сутки (напряженная метаболическая адаптация). Реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам и новым условиям жизни, называются пограничными (переходными, транзиторными, физиологическими) состояниями новорожденных, длительность которых может сохраняться от 2,5 до 3,5 недель жизни, а у недоношенных и более. К ним относятся: 1. Родовой катарсис - в первые секунды жизни младенец находится в состоянии летаргии; 2. Синдром "только что родившегося ребенка”, в последующие 5-10 минут - происходит синтез огромного количества катехоламинов, действие внешних и внутренних раздражителей в результате чего ребенок становится активным; 3. Транзиторная гипервентиляция, которая проявляется: • активацией дыхательного центра гипоксией, гиперкапнией и ацидозом, транзиторно возникающих во время родов, ребенок делает первое дыхательное движение с глубоким вдохом и затрудненным выдохом, что приводит к расправлению легких. • заполнением легких воздухом и созданием функциональной остаточной емкости; • освобождением легких от жидкости и прекращением ее секреции; • расширением легочных артериальных сосудов и снижением сосудистого сопротивления в легких, увеличением легочного кровотока и закрытием фетальных шунтов. 4. Транзиторное кровообращение - в течение первых 2-х дней жизни возможно шунтирование крови справа налево и на оборот, обусловленное состоянием легких и особенностями гемодинамики в большом круге кровообращения. 5. Транзиторная потеря первоначальной массы тела, которая обусловлена дефицитом молока, временем прикладывания к груди, потерей жидкости с меконием и мочой. Максимальная убыль первоначальной массы тела у здоровых новорожденных составляет не более 6% к 3-4 дню жизни. 6. Транзиторные нарушение терморегуляции: • транзиторная гипотермия - в первые 30 минут температура тела ребенка снижается на 0,3оС в минуту и достигает около 35,5-35,8оС, которая восстанавливается к 5-6 часам жизни. Это обусловлено особенностями компенсаторно-приспособительных реакций ребенка; • транзиторная гипертермия - возникает на 3-5 день жизни, температура тела может повышаться до 38,5о-39,5оС и выше. Основная причина - обезвоживание, перегревание, недопаивание, катаболическая направленность процессов. 7. Простая эритема - реактивная краснота кожи, возникающая после удаления первородной смазки или первой ванны. На 2-е сутки эритема более яркая, к концу 1-ой недели она исчезает, у недоношенных детей она может сохраняться до 2-3 недель. 8. Токсическая эритема - появление эритематозных пятен с серовато-желтоватыми папулами или пузырьками в центре на 2-5 день жизни, в следствии аллергоидной реакции (дегрануляция тучных клеток и выделение медиаторов аллергических реакций немедленного типа). Сыпь исчезает через 2-3 дня. 9. Транзиторная гипербилирубинемия (физиологическая желтуха). Данное пограничное состояние среди доношенных новорожденных встречается в 60-70%, недоношенных 90-95% . В основе генеза физиологической желтухи лежат особенности билирубинового обмена у новорожденных, которые проявляются: 1. повышенным образованием непрямого билирубина (НБ) в результате: а) укорочения длительности жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин (НbF) до 70 дней; б) физиологической полицитемии (Нb220г/л) при рождении; в) несостоятельности эритропоэза; г) дополнительных источников образования НБ из цитохрома и миоглобина; д) преобладания процессов катаболизма. 2. Сниженной способностью к связыванию и транспортировки НБ в кровяном русле, вследствие гипоальбуминемии. 3. Снижением функции печени, которая проявляется: а) сниженным захватом НБ гепатоцитами, в результате низкого уровня мембранного белка - легандина; б) низкой способностью к глюкуронированию из-за сниженной активности глюкуранилтрансферазы; в) замедленной экскрецией конюгированного билирубина из гепатоцита вследствие узости желчных протоков. 4. Поступлением НБ из кишечника через кишечно-печеночный шунт (Аранцев проток и слизистые кишечника) в кровяное русло через нижнюю полую вену, минуя v.porte, который образуется под воздействием *-глюкуронидазы. Клинически транзиторная гипербилирубинемия проявляется иктеричностью кожных покровов на 2-3 сутки жизни и исчезает к 7-10 дню жизни. Характерно отсутствие волнообразного течения желтухи. Общее состояние у таких младенцев не нарушено, отсутствует гепатолиенальный синдром. Максимальный уровень билирубина в периферической крови на 3 сутки не превышает 205 мкмоль/л, в пуповинной крови при рождении он составляет не более 50-60 мкмоль/л, почасовой прирост - 5-6 мкмоль/л/час, суточный прирост билирубина 86 мкмоль/л, уровень прямого билирубина 25 мкмоль/л. Визуально желтушность кожных покровов у доношенных новорожденных появляется при уровне билирубина 60 мкмоль/л, недоношенных 80-100 мкмоль/л. 10. Половой (гормональный) криз проявляется нагрубанием грудных желез, десквамативным вульвовагинитом, метроррагиями, милией. В основе этого состояния лежат: гиперэстрогенный фон плода и быстрое выведение эстрогенов на 1-ой неделе жизни. 11. Мочекислый инфаркт, который обусловлен повышенными процессами катаболизма, что приводит к усилению пуринового обмена с образованием мочевой кислоты, которая в виде кристаллов откладывается в почечных канальцах, и как следствие моча имеет желто-коричневый цвет. Время проявления - 1-я неделя жизни. Основной задачей врача-неонатолога при первичном осмотре новорожденного ребенка, является оценка: • гестационного возраста; • физического развития; • степени морфологической и функциональной зрелости. Гестационный возраст - количество полных недель, прошедших между первым днем последней менструации до родов. Согласно гестационному возрасту, новорожденные дети могут быть: доношенными, переношенными и недоношенными. Доношенным ребенок считается, если он родился в сроке гестации от 37 до 42 недель (260-294 дня). Недоношенным, при сроке гестации менее 37 недель и до 22 недели (до 260-го дня), с массой тела от 500 г до 2500 г, длиной тела менее 47 см. В 1998 г. процент преждевременных родов по Республике составил 5,3% . В зависимости от показателей гестационного возраста и массы тела недоношенного ребенка выделяют IV степени недоношенности: по гестации по массе тела I степень неполных 37 недель-35 недель; 2500-2000 грамм; II степень 34-32 недели; 1999-1500 грамм; III степень 31-29 недель; 1499-1000 грамм; IV степень 28-22 недели; 999-500 грамм; Период ранней адаптации у этих детей составляет 8-14 дней, период новорожденности продолжается до 1,5-3 месяцев. Максимальная потеря массы тела отмечается к 4-7 дню жизни и составляет 5-12% , восстановление ее происходит к 2-3 неделям. Физиологическая желтуха может удерживаться до 3-4 недель, а также гипопротеинемия, гипогликемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз. Темпы развития недоношенных детей очень высоки. У большинства из них весоростовые показатели к концу первого года жизни сравниваются с таковыми у доношенных сверстников, у глубоко недоношенных детей (менее1500 грамм) - к 2-3 годам. В нервно-психическом развитии к 1,5 годам жизни недоношенные дети догоняют доношенных сверстников, при условии, что они здоровы. Хотя в 20% среди глубоконедоношенных детей имеют место органические поражения ЦНС (ДЦП, поражения слуха, зрения и прочее). Частота преждевременных родов от 3% до 15% . Выхаживание недоношенных детей осуществляется в специальных условиях и может быть: 2-х этапным - родильный дом - дом (это недоношенные с массой тела от 2300 грамм и более, состояние которых к моменту выписки удовлетворительное, стабильно прибывают в массе. Выписка таких детей из роддома осуществляется на 7-8 день жизни). Менее зрелые и больные недоношенные дети выхаживаются по 3-х этапной системе - родильный дом - специализированные отделения по выхаживанию недоношенных - дом. Перевод в специализированные отделения осуществляется на 3 сутки без инфекционной патологии, при массе младенцев 1000 грамм и менее, перевод осуществляется не ранее 7 суток. Длительность выхаживания на 2-х этапах от 1 до 3 месяцев. Профилактика преждевременных родов состоит из: • социально-экономических факторов; • планирования семьи; • лечение экстрагенитальной патологии до наступления беременности; • лечение урогенитальной инфекции; • консультация в поликлиниках "брак и семья”; • подсадка лимфовзвеси (150мл) во время беременности или вне ее; • культура половой жизни; Переношенным, при сроке гестации 42 недели и более (295 дней и более). Основными показателями физического развития новорожденного ребенка являются: масса и длина. Масса при рождении может быть: - достаточной - от 2500 г до 4000 г; - низкой - от 2499 г до 1500 г; - очень низкой - от 1499 г до 1000 г; - экстремально низкой - от 999 г до 500 г; - большой - от 4000 г до 4500 г; - чрезвычайно большой - более 4500 г. Длина новорожденного в среднем варьирует от 45 до 53 см. Для оценки показателей физического развития доношенных, недоношенных и переношенных младенцев, используют перцентильные таблицы или средние статистические показатели (таблицы Г.М. Дементьевой). Согласно оценочным таблицам физического развития, новорожденные могут быть разделены на 4 группы: 1. с нормальным для своего гестационного возраста физическим развитием от Р10 - Р90 и колебанием в пределах 2G; 2. с низкой массой и длиной по отношению к гестационному возрасту (обусловлено нарушением внутриутробного роста плода, ЗВУР), эти показатели будут ниже Р10 и 2-х G отклонений. К этой группе будут отнесены новорожденные: • маловесные для срока гестации - масса ниже Р10 , длина больше Р10 ( ЗВУР по гипотрофическому типу ); • маленькие для срока гестации - масса и длина меньше Р10 (ЗВУР по гипопластическому типу ); 3. новорожденные с недостаточным питанием (врожденная гипотрофия)- при этом масса и длина больше Р10 и колебанием их в пределах 2G, при наличии у таких детей трофических расстройств - недоразвитие или отсутствие подкожножировой клетчатки, снижение эластичности и тургора тканей, сухость и шелушение кожных покровов; 4. с крупной массой, превышая долженствующую к гестационному возрасту более Р90 и 2G. Причем, крупновесные новорожденные могут быть с гармоничным или дисгармоничным развитием, которое определяют с помощью коэффициента гармоничности КГ= масса (кг) / длину ( см3 ) , при КГ от 22,5 - 25,5 дети гармоничные, КГ > 25,5 дисгармоничные с преобладанием массы над длиной тела, КГ < 22,5 дисгармоничные с преобладанием длины тела по отношению к массе. К ФАКТОРАМ, способствующих задержке роста плода и преждевременным родам можно отнести: - социально-экономические (заработная плата, условия жизни, питание беременной, время ухода в декретный отпуск и др.); - социально-биологические (вредные привычки - курение, алкоголизм, наркомания; возраст родителей, профессиональные вредности и др.); - клинические - экстрагенитальная патология, эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз и др.), угроза прерывания беременности, гестоз, аномалии развития плаценты, пуповины и органов половой сферы, наследственные заболевания, многоплодная беременность, ВУИ, пороки развития плода, изоиммунологическая несовместимость, стрессовые ситуации. Зрелость новорожденного ребенка определяется по совокупности клинических и функциональных признаков по отношению к гестационному возрасту, а также биохимическими показателями. Под ЗРЕЛОСТЬЮ понимают готовность органов и систем ребенка к обеспечению его внеутробного существования. Зрелым является здоровый доношенный ребенок. Все недоношенные дети являются незрелыми по отношению к доношенным. Но среди доношенных детей могут быть незрелые. К незрелым относят новорожденных, у которых морфофункциональное состояние органов и систем не соответствует их гестационному возрасту. Гестационный возраст определяют акушеры-геникологи при объективном обследовании беременной (шевеление плода, высота стояния дна матки, срок последней менструации, по данным УЗИ, параметрам альфа-фетопротеина. Степень зрелости младенца устанавливается по комплексу внешних морфологических признаков: пропорции тела, плотности костей черепа и размеру родничков, наличии первородной смазки при рождении, развитию грудных желез, форме ушных раковин, состоянию кожных покровов, выполнении ногтевой пластинкой ногтевого ложа и т.д. В 1971 году Петруссом была предложена оценочная таблица степени зрелости, которая включает в себя 5 внешних морфологических признаков: • ушная раковина; • диаметр ореола сосков; • исчерченность стоп; • наружные половые органы; • цвет кожи. Каждый из указанных признаков оценивается от 0 до 2 баллов, полученная сумма баллов прибавляется к 30. Полученный результат соответствует степени морфологической зрелости новорожденного ребенка. Если он совпадает с гестационным возрастом, следовательно ребенок зрел к своему сроку гестации. Все недоношенные дети являются незрелыми, в то же время, они могут быть достаточно зрелыми в функциональном отношении, но неспособны к во внеутробной жизни. Функциональная зрелость новорожденного ребенка определяется зрелостью: • ЦНС - наличие и выраженность сосательного, глотательного и других рефлексов периода новорожденности, удержанием собственной температуры тела при адекватном температурном режиме окружающей среды; • органов дыхания - правильный ритм дыхания, отсутствие приступов апноэ и цианоза; • сердечно-сосудистой системы - правильный ритм сердечных сокращений, нет расстройства микроциркуляции и других органов и систем. Иная система оценки степени зрелости и гестации была предложена Дубовитцем, которая состоит из 11 морфологических и 10 функциональных признаков, оценка которых проводилась соответственно по 4-х и 5-и бальной системе. Использование этой системы дает более точную оценку степени зрелости и гестационного возраста новорожденного ребенка (± 2 нед ). Для прогнозирования и предупреждения развития патологических состояний у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде, проводится анализ здоровья матери, патологии течения беременности и родов, состояния ребенка в период ранней адаптации. Все патологические процессы, происходящие в организме беременной женщины, которые могут повлечь за собой нарушения в состоянии плода и новорожденного, принято называть факторами риска, В зависимости от факторов риска, для новорожденных выделяют группы риска: • нарушению функции ЦНС; • развитию гипербилирубинемии; • развитию ГБН; • внутриутробному инфицированию; • развитию СДР; • развитию гипогликемии; • развитию острого анемического синдрома; • развитию геморрагических расстройств. При выписке ребенка из родильного дома, неонатолог должен провести комплексную оценку его здоровья и определить группу здоровья. В периоде новорожденности выделяют III основных группы здоровья: I - здоровые дети, которые родились от здоровых родителей, с нормальным течением беременности и родов, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, не болевших в роддоме или имевшие пограничные состояния, которые не повлияли на состояние здоровья ребенка. II - практически здоровые дети, но имеющие 1 или более фактора риска заболевания (поражение ЦНС, инфицирование, эндокринные или трофические расстройства). По степени выраженности риска, II группа здоровья разделяют на II A и II Б. Группа здоровья IIA - практически здоровые новорожденные, не болевшие в роддоме, с минимальной степенью риска возникновения патологических процессов в позднем неонатальном периоде, это: • дети, родившиеся от матерей с отягощенным биологическим и клиническим анамнезом; • недоношенные I степени, при удовлетворительном течении раннего периода адаптации. Группа здоровья IIБ - практически здоровые младенцы, но имеющие несколько групп риска, а также перенесшие заболевания в раннем неонатальном периоде, завершившиеся к моменту выписки из роддома. III группу здоровья составляют больные дети с хроническими врожденными заболеваниями, тяжелыми пороками развития в фазе компенсации. Новорожденные I группы здоровья наблюдаются участковым педиатром и осматриваются специалистами в обычные сроки. Дети, группы здоровья IIА, осматриваются участковым педиатром не менее 4-х раз, а II Б 5 и более раз с обязательным осмотром зав. отделением. При необходимости проводятся лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, бактериологическое исследование, УЗИ. Новорожденные III группы здоровья находятся на диспансерном наблюдении участкового педиатра и профильного специалиста. Заболеваемость среди новорожденных в 1998 году по Республике составила %о , среди доношенных %о , недоношенных %о. | |
| Просмотров: 4955 | Рейтинг: 1.0/1 |
| Всего комментариев: 0 | |