| Главная » Статьи » Фтизиатрия |
Туберкуломы и кавернозный туберкулез
Туберкуломы и кавернозный туберкулез Туберкулома - это клиническая форма туберкулеза, характеризующаяся наличием в легком округлого образования, представляющего собой казеозные массы, продуктивное воспаление и фиброз. Туберкулемы, врачи выделяют трех размеров: • средние до 4 см • большие, более 4 см Это деление имеет значение в тактике лечения больного. Клиника туберкуле-мы независима от их размеров. Клинические проявления туберкулеза при этой форме как правило, отсутствуют, и реже они очень слабовыражены синдромом интоксикации - субфебрильная температура, ночные поты, может быть снижение работоспособности, быстрая утомляемость. Туберкулемы - это как правило следствие, исход инфильтративного туберку-леза, но также туберкулома может сформироваться при диссеминированном тубер-кулезе, где имеются инфильтраты достаточно больших размеров. Иногда они воз-никают при кавернозном туберкулезе. При истинном кавернозном туберкулезе бы-вают ложные туберкуломы - дренирующий каверну бронх обтурируется массами казеоза и каверна заполняется жидкостью, таким образом формируется ложная ту-беркулома. В центре каждого инфильтрата всегда есть какое-то количество казеоза, на фоне химиотерапии (комплексного лечения) перифокальная инфильтрация расса-сывается и остаются только казеозные массы, которые не рассасываются и если рас-сасываются, то очень медленно с применением специальных методик. В любом воспалении имеется три фазы: альтерация, экссудация, пролиферация. Эпителиод-ные клетки быстро трансформируются в фиброзную ткань, и таким образом казеоз-ные массы организм прочно отграничивает капсулой и таким образом защищает се-бя от диссеминации, в то время как казеозные массы содержат большое количество микобактерии туберкулеза. Симптоматика при этом крайне скудная. Такие туберку-ломы могут быть одиночными, множественными в одном или обеих легких. Могут быть конгломератными - несколько туберкулом, заключенные в одну капсулу. Эта классификация патологоанатомическая. Клиницисты классифицируют туберкулемы по другому: • туберкуломы со стабильным течением - когда выявили туберкулему, больной наблюдается в диспансере и в течение нескольких лет туберкулема стабильно находится в состоянии покоя • туберкулемы с обострениями - периодически, нередко в весеннее время, вокруг туберкулемы появляется перифокального воспаления. Если перифокаль-ное воспаление сопровождается клинической симптоматикой (больной чувство-вал себя хорошо, а стал отмечать повышение температуры, ночные поты, усиле-ние кашля). То есть появляются признаки активизации туберкулезного процесса. На фоне лечения инфильтрат рассасывается, остается фиброзное поле и таким образом с каждым разом усиливается фиброзная капсула. Однако между этими слоями также остаются казеозные массы. Таким образом, происходит трансфор-мация в слоистую туберкулому, что клинического значения не имеет (говорит, что туберкулема протекает с периодическими обострениями). • туберкулема регрессирующая. При инфильтративном туберкулезе , когда туберкулема сформировалась, обострений не наблюдается, и с годами казеозные массы уплотняются, туберкулема уменьшается в размерах. В казеозных массах начинаются откладываться соли кальция и постепенно происходит трансформа-ция в петрификат. Это как правило мелкие туберкулемы, размером менее 2 мм. Лечение: не однозначно. Ряд клиницистов туберкулему небольших размеров настаивает на консервативном лечении, но просто применять химиотерапию в виде комбинации из 3-4 препаратов - это никогда не помогает, потому что казеозные массы, заключены в плотную капсулу, и сосудистая сеть в такой туберкулеме отсут-ствует (или представлена отдельными капиллярами) и химиопрепараты туда не по-падают. Старые врачи применяли туберкулин, как терапевтический препарат, в до-зах сверхдиагностических - выше 20 LЕ, для того чтобы вызвать активизацию про-цесса, вокруг туберкулемы образуется перифокальное воспаление и тут назначают активную, в хороших дозах, комбинацию 3-4 препаратов химиотерапию. Таким об-разом, достигается рассасывание туберкулемы или образование кальцината или петрификата на месте казеозного фокуса. Применяют при этом также ультразвук ( также широко применяется при лечении туберкулем кожи). Механизм этой терапевтической процедуры, заключается в том, что здесь как бы происходит как бы массаж этого фокуса, активизируется кровообращение. У ряда больных можно наблюдать значительное рассасывание туберкулемы. Все-таки исход инфильтративного туберкулез с туберкулему с одной стороны хорошо, а с другой стороны не безопасно. В принципе если туберкулема с обострениями, частыми обострениями, здесь тактика однозначна - больному надо доказать, что его надо оперировать. Если туберкулема большая - более 4 см, лучше сразу оперировать - надеется, что такая туберкулеза рассосется - это наивность. Сейчас эти торакальные операции хорошо отработаны - вылущивание туберкулемы вместе с капсулой, опе-рация эта не сильно травматическая. Больные как правило больные излечиваются полностью после таких операций, и способны снова заболеть первичным туберкулезом. Конгломератные туберкуломы надо оперировать однозначно. Диагноз туберкулез с одной стороны не сложен, если лечащий доктор просле-дил эту туберкулему от начала формирования инфильтративного туберкулеза после полного курса противотуберкулезной терапии проследил образование туберкулемы. Во многих случаях туберкулез протекает вяло, малосимптомно и происходит спонтанное излечение туберкулеза и формируется туберкулема, которая выявляется при очередной флюорографии. Если туберкулема расположена латерально, субплеврально, то надо задуматься о периферическом раке легкого, который тоже имеет малые размеры - 2-3 см, или аспергиллома, аневризма ветви артерии, гамангиома и т.д. Если достаточно серьезно собрать анамнез, и уловить контакт с больным ту-беркулезом, то надо первым делом исключить туберкулез. На компьютерной томо-графии можно достаточно обоснованно дифференцировать туберкулему с другими образованиями, можно видеть наличие казеоза. После компьютерной томографии рентгенолог отрицает наличие казеоза, то тут надо применить другие методы диф-ференциальной диагностики. Если есть сомнения, то можно сделать такому боль-ному пробу Коха - подкожная туберкулиновая проба, когда больного обследуют клинически, рентгенологически, исследуют периферическую кровь и белковые фракции. Затем в зависимости от состояния больного, объема фокуса 20-50 LE ту-беркулина под кожу. Через 3 суток оценивают наличие местной реакции, общей ре-акции (появление синдрома интоксикации), рентгенологическую картину и оцени-вают белковые фракции. И если по этим данным никакой динамики за 72 часа не произошло, то можно с уверенностью отрицать туберкулез. Если через 72 часа от-мечается местная активная реакция, общая реакция, или тем более на рентгено-грамме мы видим появление небольшой перифокальной воспалительной реакции - то это конечно туберкулез. Если это раковое образование, то некоторые врачи начинают применять вы-жидательную тактику (что неправильно). Через 2-3 месяца у такого больного могут появиться метастазы (период удвоения массы опухоли составляет 140 дней) и ста-новится инкурабельным. Аспергиллома - сейчас редко, а лет 20 назад такие больные были. Есть опре-деленные рентгенологические признаки, заставляющие подумать об аспергилломе, при которой появляется серповидное просветление - это образование растягивает капсулу. Реже это просветление в центре ( что более характерно для туберкулемы). Часто появляется дорожка к корню легкого при туберкулеме (вовлечение бронха). Нередко туберкулемы взрываются, так как казеозные массы постепенно раз-жижаются под действием протеолитических ферментов, освобождающихся из раз-рушенных лейкоцитов и через дренирующий бронх начинают откашливаться, при этом больной может жаловаться на обилие какой-то странной мокроты, которую он раньше не отмечал. При этом в мокроте могут быть прожилки крови, что заставляет обратиться к врачу. На рентгенограмме при этом обнаруживается опорожнившася туберкулема, с небольшой перифокальной реакции. Таким образом, при опорожнении туберкулемы образуется каверна (переход количества в качество). Туберкулема эпидемически крайне редко опасна (только при обострении, опо-рожнении). Как правило туберкулема бактерий не выделяет и такие больные не опасны. При таком одномоментном опорожнении туберкулемы больной эпидемиче-ски опасен. Кавернозный туберкулез - это такая клиническая форма туберкулеза, которая характеризуется наличием эластичной каверны, без перифокального воспаления и без очагов отсева. Эта форма протекает малосимптомно, часто без общих проявлений и диагностируется без труда, если этот больной прослежен в период образования этой каверны. Каверна - это патологическая полость, ограниченная трехслойной капсулой, внутренний слой которой состоит из неоотторгнувшихся казеозных масс, средний слой - слой специфических грануляций, наружный слой - фиброзный слой. Дифференциальный диагноз с абсцессом - полость, отграниченная пиогенной капсулой, киста - полость, выстланная эпителием. Патогенез: как правило, это следствие инфильтративного туберкулеза. Ин-фильтрат состоит из фокуса воспаления, в центре которого имеются казеозные мас-сы - некротизированная легочная ткань, а в перифокальном инфильтрате большое количество лимфоцитов, лейкоцитов и макрофагов. Эти окружающие клетки при своем разрушении высвобождают большое количество протеаз, которые с легко-стью расплавлять казеоз, и этот жидкий казеоз начинает, через дренирующий бронх, и образуется полость распада - мы ставим диагноз инфильтративный туберкулез в фазе распада. Под действием лечения, перифокальная инфильтрация вокруг зоны распада начинает рассасываться и остается полость, около которой всегда имеются элементы продуктивного воспаления, которые постоянно трансформируются в казеозную ткань. Каверна формируется при рассасывании перифокального воспаления и фиброзирования. Второй вариант патогенеза - трансформация туберкулемы в каверну. Кавернозный туберкулез всегда является показателем качества работы проти-вотуберкулезного диспансера. Клиника: у таких больных нередко кашель, особенно если каверна образова-лась в результате опорожнения туберкулемы - здесь кашель может достаточно дли-тельным, особенно в начале, так как после опорожнения развивается выраженный эндобронхит. Второй симптом, если каверна сформировалась как следствие исхода инфильтративного туберкулеза, может быть кровохарканье. Диагностика: легкая если доктор проследил образование этой каверны, тем более если есть микобактерии туберкулеза в мокроте. Можно использовать бронхо-скопию. Редко надо дифференцировать каверну с полостным раком легкого ( по имму-нодиагностике, рентгенологическим данным, исследование крови на раковые анти-гены). Аспергиллез: необходимо настойчиво исследовать мокроту, иммунобиологи-ческие пробы. Лечение: обычно, если сформировалась каверна, вследствие дренирования ту-беркулемы, то надо активно продолжать терапию, и если нет тенденции к увеличе-нию размеров, то накладывается пневмоторакс. При этом каверна спадается, крово-обращение прекращается, диссеминация профилактируется. Используют также ме-тоды введения, обеспечивающие создание высокой концентрации препаратов в лег-ких. Для этого препарта вводят внутривенно, внутрибронхиально, непосредственно в каверну или окружающую ее легочную ткань. Если через 3-6 мес каверна не за-крывается то производят хирургическое удаление каверны и пораженных отделов легкого. Если операцию выполнить нельзя, то проводят длительную химиотерапию с применением комбинаций из 4-5 противотуберкуллезных препаратов, к двум из которых микобактерии должны быть чувствительны. Показаны внутрикавернозные введения противотуберкулезных препаратов и стимуляторов репаративных процес-сов в виде пломбировочных масс. | |
| Просмотров: 1648 | Рейтинг: 0.0/0 |
| Всего комментариев: 0 | |